三级临床科室评审资料
1、科室迎评档案资料目录（讨论稿）档案目录 档案 II 级目录1.1 卫生法律法规（院发各种单行本、小册子）1.2 临床诊疗指南 XXX 病学分册（院发绿皮、协和版等版本，卫生部颁发文件）1.3 临床技术操作规范XXX 病学分册（院发蓝皮版本）1.4 XXX 科临床诊疗资料1.4.1 XXX 科（至少前 10 位病种）诊疗常规和住院流程。 （包括评审重点病种）1.4.2 XXX 科卫生部颁布临床路径科室分册1.5 医务人员情况一览表及各级人员岗位职责1.6 医院工作制度、流程（医院共同制定） 、应急预案、操作流程图（医院发）1.7 医院下发文件（年限待定，2012 年文件要。
2、潢川县第二人民医院二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图（科室质量管理小组、科室安全管理小组）3、科室医护人员名单、简介、学历、 职称等一览表；4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责：科主任职责、科医 疗质量与安全管理主任 职责、科主任（副主任）医师职责、科主治医师职责 、科住院医 师职责9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德 规范2。
3、- 1 -创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、科室概况目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌 药物管理小组等）。3.科室床位编制。4.科室专业组设置图。5.科室开展专业技术项目。6.科室人员学历结构图。7.科室人员职称结构图。8.科室大型仪器设备清单。9.科室获得的荣誉和奖励。二、 人力资源管理目录：1.科室人员花名册（姓名、性别、年 龄、学历、 职称、工作年限职称年限等）：姓名 性别 出生年月 学历 职 称 工。
4、1、 科室简介1）科室简介（参考院志增减）2）科室运行构架， （各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）如图： 质量与安全管理 副主任或护士长科室综合管理临床路径抗菌药物李某 合理用血张某院感管理王某科主任急危重症抢救病案管理3）科室医疗人员基本情况4）科室人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室获得的荣誉和奖励2、 医疗人员执业档案1）目录2）上级下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）医疗人员资格证与执业证复印件5）特殊上岗证、大型设。
5、- 1 -创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、科室概况目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌 药物管理小组等）。3.科室床位编制。4.科室专业组设置图。5.科室开展专业技术项目。6.科室人员学历结构图。7.科室人员职称结构图。8.科室大型仪器设备清单。9.科室获得的荣誉和奖励。二、 人力资源管理目录：1.科室人员花名册（姓名、性别、年 龄、学历、 职称、工作年限职称年限等）：姓名 性别 出生年月 学历 职 称 工。
6、第一章 坚持医院公益性一、住院医师规范化培训1、 【C】有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则：科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。2 【C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：科室按照医院要求进行住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。二、应急管理3、 【C】各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容：科室工作人员应了解医院相关的应急预案，具体内容在制度汇编中。【B】符合“” ，。
7、三甲医院复审科室资料盒内容1、 行政管理1-1、 科室基本情况 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、 医护执业许可 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可。
8、【三甲评审制度】,1,【三甲医院评审精品资料】,2,【三甲评审制度】,安徽省三级医院评审临床组检查方法,【三甲评审制度】,3,检查人员及检查范围,临床组： 内外科专家五人检查 检查时间为三天检查范围：内科系统（含儿科）、外科系统（含妇 产科）、手术治疗管理、麻醉科、急诊 科、感染性疾病科、重症医学科、中医 科、康复医学科、疼痛治疗、介入治疗、 血液净化、放疗科（可选）、精神科（可 选）、医用氧舱（可选）、门诊部、病案 科（室）、质管科、医务处（科）。,【三甲评审制度】,4,检查人员分工安排,一：内科系统随机两个科、血液。
9、安徽省三级综合医院评审临床技术标准（2012 年版）一、心血管内科（15 项）1、顽固性心力衰竭的诊治2、复杂心律失常的诊治3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗）4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI）5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏）6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测7、心脏电复律8、心脏临时和永久性起搏9、经导管心脏射频消融术10、心脏电生理检查11、心血管造影术（冠脉、心室）12、冠状动脉成形术与支架植入术13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术14、先天性心脏病介入治疗15、心包疾病的诊治二、呼吸内科。
10、1安徽省三级综合医院评审临床技术标准（2012 年版）一、心血管内科（15 项）1、顽固性心力衰竭的诊治2、复杂心律失常的诊治3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗）4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI）5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏）6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测7、心脏电复律8、心脏临时和永久性起搏9、经导管心脏射频消融术10、心脏电生理检查11、心血管造影术（冠脉、心室）12、冠状动脉成形术与支架植入术13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术14、先天性心脏病介入治疗15、心包疾病的诊治二、呼吸内科。
11、三甲医院评审临床及医技科室现场检查可能抽考的问题类别 考查内容 判定方法 检查方式与其职业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规不遵守者不得分，执行有缺陷的，酌情扣分 现场检查工作职责与相关规章制度 有两名以上不能基本准确（准确率60%）问答其工作职责的，不得分。随机抽问 3 名工作人员工作人员佩戴胸牌 现场检查科主任工作职责 科主任不能讲明职责的不得分。 抽查科主任科室质量控制 未开展质量控制活动不得分;对职能部门反馈的问题，未整改不得分，执行有其它缺陷的扣 1分查看科务会记录及科主任工作本。院科两。
12、六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查：医疗一组 医疗二组第一日上午至下午 看文档 检查病历前一个小时第一日下午 专项工作检查 检查专科一小时后 参加院长访谈 第二日上午（前 2 小时） 外科一个科室 内科一个科室至下午前 2 小时 两例个案追踪 危重症系统追踪第二日下午（后两小时） 评审情况反馈 检查专科现场检查提示一、 文档检查（文档列表见附页）二、 病历检查需落实的条款：1 病案书写基本规范 。 （病历检查表单）2各项核心条款。3对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制。
13、1第一章 坚持医院公益性（一）1.1.3.1【C】一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 （提供前一年手术和住院的前十大病种）（二）1.2.1.1【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（三）1.2.3.1【C】根据卫生部临床技术操作规范 、 临床诊疗指南 、 临床路径管理指导原则（试行） 和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种。
14、安徽省三级医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。（三）五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：。
15、省三级医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选） 、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选） 、中医科、高压氧舱管理（可选） 、医务部、质管办。（三）五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：。
16、三级医院评审临床药学室人员应知应会临床药学室工作制度1、临床药学室应根据医疗、教学、科研的需要，积极开展工作，并配备相应的临床药学专业人员、设备、专业书刊、卫生药政法规书籍等。2、临床药学工作应由经过专业培训，有一定实践经验的药师以上专业人员担任。3、结合医院实际情况，积极开展处方医嘱用药分析点评、抗菌药物监测管理、新药疗效评价、老药再评价、药物安全性监测管理、药物不良反应收集和上报、药历书写和血药浓度监测等工作。4、临床药学人员要定期参加查房、疑难病历讨论，指导临床合理用药。根据临床需要，制定个体。
17、1安徽省三级综合医院评审临床技术标准（2012 年版）一、心血管内科（15 项）1、顽固性心力衰竭的诊治2、复杂心律失常的诊治3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗）4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI）5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏）6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测7、心脏电复律8、心脏临时和永久性起搏9、经导管心脏射频消融术10、心脏电生理检查11、心血管造影术（冠脉、心室）12、冠状动脉成形术与支架植入术13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术14、先天性心脏病介入治疗15、心包疾病的诊治二、呼吸内科。
18、1临床科室检查重点一、评审材料建档情况。二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。三、病历书写质量。四、不良事件范围及报告流程。五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time-out）流程。六、对住院超过 30 天患者的管理与评价。七、输血管理。临床科室检查流程一、各参加早交班（部分科室）二、人员访谈：1. 科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。2. 医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各 12 人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。
19、临床科室检查重点一、评审材料建档情况。二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。三、病历书写质量。四、不良事件范围及报告流程。五、手术科室:非计划再次手 术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查(Time-out流程。六、对住院超过30天患者的管理与评价。七、输血管理。临床科室检查流程一、各参加早交班( 部分科室二、人员访谈:1. 科主任、护士长:科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。2. 医护人员:责任护士、住院医 师、主治医师各12人。询问岗位职责、核心制度、手 卫生、消防安全知识等内容。3. 患者: 。
20、1等级医院评审中临床科室医疗组检查大纲一、现场提问内容：（一）现场问询患者1.知情同意。可选择的诊疗方案。2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度” 和患者身份确 认的制度、方法和核对程序情况。3.手术患者，手术标记。4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗（如化疗 ）。
