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二级病案评审资料(共33套打包)

二级病案评审资料(共33套打包)

二级病案评审资料
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 二级病案评审资料

1、某某市某某县人民医院病历质量评分表科别:患者姓名:住 院 号:主管医师:扣分:病历等级:项目缺陷内容扣分标准评分病案首页1无病案首页或首页打印不全单项否决丙级2主要诊断漏填或选择错误53主要手术操作漏填或选择错误54无医师签字2/项5病案首页内容填写错项或漏项2/项出院(死亡)记录5出院患者无出院(死亡)记录单项否决丙级6患者入院不足 24 小时出院的无 24 小时入出院记录单项否决丙级7出院记录或死亡记录未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成58出院记录缺项或内容不全(入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院。

2、某某县人民医院2020年消防疏散演练一、演练目的:为了进一步增强我院医护人员的消防安全意识,学会更多更实用的消防安全知识和安全技能,在发生火灾时全院医护人员能及时疏散伤病员,医护人员能从安全通道将病人疏散到安全地带,减少人员伤亡。二、演练时间:2020年3月28日三、演练地点:院内四、演练内容:全院医护人员及患者的疏散演练。五、组织领导及其职责:1、疏散演练总指挥:负责指挥疏散演练的全局工作。2、疏散演练副总指挥: 协助总指挥做好疏散演练工作。3、医疗救护队组织总指挥: 4、医疗救护队组织副总指挥:负责集合、疏。

3、急诊病历书写(1)、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。4、就诊时间应当具体记录到分钟。5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。7、对法定传染病,应注明疫。

4、某某市某某县人民医院医院关于印发终末病历质量管理暂行实施办法的通知各部门、各科室:为加强终末病历质量管理,提高病历及首页书写质量, 保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需求,根据中医病历书写基本规范中医病案首页数据填写规范中医病案首页数据管理与质控指标中医病案首页质控制考核细则及医疗机构病历管理规定(2013 版) 等相关规范,结合医院实际,经医院研究,决定制定终末病历质量管理暂行实施办法,现将该办法印发给你们,请遵照执行。某某市某某县人民医院2020 年 02 月 9 日 9 。

5、生部关于印发电子病历基本规范(试行)的通知 (一)时间生效日期: 修订日期:(二)内容卫医政发201024号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为贯彻落实中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知,加强我国医疗机构电子病历管理,规范电子病历临床使用,促进医疗机构信息化建设,我部组织制定了电子病历基本规范(试行),现印发给你们,请遵照执行。附件:电子病历基本规范(试行) 二一年二月二十二日附件电子病历基本规范(试行)第一。

6、某某县人民医院2019年消防疏散演练培训一、演练目的:为了进一步增强我院医护人员的消防安全意识,学会更多更实用的消防安全知识和安全技能,在发生火灾时全院医护人员能及时疏散伤病员,医护人员能从安全通道将病人疏散到安全地带,减少人员伤亡。二、演练时间:2019年6月25日三、演练地点:院内四、演练内容:全院医护人员及患者的疏散演练。五、组织领导及其职责:负责指挥疏散演练的全局工作。协助总指挥做好疏散演练工作。3、医疗救护队组织总指挥: 4、医疗救护队组织副总指挥:负责集合、疏散医护队伍及患者,确保医护人员及患者的。

7、第 二 章 医 疗 人 员 岗 位 职 责 . 第 一 节 医 务 科 岗 位 职 责 . 一 、 医 务 管 理 岗 位 职 责 . ( 一 ) 医 务 科 科 长 工 作 职 责 . ( 二 ) 医 务 科 副 科 长 工 作 职 责 . ( 三 ) 医 务 科 干 事 工 作 职 责 . ( 四 ) 医 务 科 内 勤 干 事 工 作 职 责 . 二 、 门 诊 部 岗 位 职 责 . ( 一 ) 门 诊 部 主 任 工 作 职 责 . ( 二 ) 门 诊 医 生 工 作 职 责 . ( 三 ) 门 诊 护 士 工 作 职 责 . ( 四 ) 门 诊 服 务 台 工 作 职 责 . 三 、 病 案 室 岗 位 职 责 . ( 一 ) 病 案 管 理 人 员 职 责 . 。

8、急诊病历书写(1)、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。4、就诊时间应当具体记录到分钟。5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。7、对法定传染病,应注明疫。

9、病案书写规范实施细则为进一步加强病历管理,提高病历书写质量,根据卫生部二级综合医院评审标准实施细则、病历书写基本规范和某某省病历书写与管理规范的有关要求,结合我院实际情况,现对病历书写基本规范实施细则(2010年版)进行修订,具体要求如下: 第一章基本概念与要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活。

10、住院病历姓名:耿佳 职业:无 性别:女 住址:平度市白埠镇耿家集村 年龄:6岁 病史供述者:本人、亲属 婚姻:未婚 可靠程度:可靠 籍贯:山东平度市 入院日期2010-9-16 15:53:00 民族:汉族 记录日期2010-9-16 16:55:00主诉颈部疼痛、活动障碍3月余。现病史 患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍,无四肢疼痛、麻木、无力及间歇性跛行,无头晕头痛、无恶心、呕吐,无心慌胸闷,无腹胀腹痛,无寒战、发热,于2010-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位,遂来诊。自患病以来,饮食睡眠可,大小便可,体重无明显增加。

11、医保病历考评标准考 评 内 容分值得分扣分理由用药不规范出院带药与医嘱不符,出院带药超规定天数5分超权限使用药品5分严禁以药换药、以药换物、搭车开药5分抗生素使用合理5分药品费占医疗总费用的比例不能超过(),按分科所定药物比例,药品自付部分不能超过药品总费用()5分重复、重叠用药和分解处方或与病情不符的用药,用药情况要详细记录在病程中,杜绝医嘱外用药、检查、治疗。5分检查不规范病历书写及时,检查化验单齐全5分医嘱有检查,但无检查报告5分有检查报告,无医嘱检查记录5分检查与病情不符,无检查指征5分病程记录描述。

12、最新住院病历质量控制评分标准(试行)(100 分)编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准1病案首页10 分准确填写首页各项,不能空项。医师签名体现三级医师负责制,应由各级师亲自签名首页医疗信息未填写(全空白)单项否决丙级门(急)诊诊断未填写5分;有漏诊2 分入院诊断未填写5 ;有漏诊2 分出院诊断填写错误单项否决乙级漏填2 分/项主次诊断选择错误3分首页诊断与出院小结诊断不符合3 分出院情况栏未填写1 分CT,MRI,彩超,多普勒等未填写2分药物过敏栏空白或填写错误2 分血型未填2分, 血型错填单项否决乙级手术、操作名称未填或填写。

13、住 院 病 历姓名:张永安 单位及职务:中首公司工人性别:男 现 住 址:衙门口西街45号年龄:46岁入 院 日期:2005年3月19日 婚姻:已婚采 集 日期:2005年3月19日 民族:汉 病史陈述者:患者本人籍贯:北京 可靠 程 度:可靠主 诉:反复上腹痛1年余,再发3天。现病史:患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进行性加重,伴恶心,无呕吐、发热,无腹胀,无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等,就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎 胆囊结石”,给予抗炎、补液等对症支持治疗。

14、住院病历质量监控管理制度 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通。

15、住院病历质量考核标准姓名: 住院号: 科室: 经治医师: 项目基本要求缺陷内容扣分标准扣分一、病案首页准确填写首页各项,不能空项。*1.首页医疗信息未填写乙级2.缺科主任或副主任以上人员签名33.缺主治医师签名24.缺住院医师签名25.门(急)诊诊断未填写16.门(急)诊诊断填写有缺陷0.57.出院诊断未填写或有自创诊断28.出院主要诊断填写错误39.入院病情栏未填写或填写有缺陷0.5/项10.手术操作名称栏未填写211.手术操作名称填写有缺陷0.5/项12.有病理报告,病理诊断未填写113.病理诊断填写有缺陷0.514.药物过敏栏空白或填写有错误215.除。

16、第三章 住院病历书写格式及要求第一节 住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1住院病案目录是保证病案完整的管理办法。2作为法律依据,可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。3住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。4护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写,其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。5住院病案目录按张数为单位填写,项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单,应逐张数清并填写。6病历中未出现的项目栏中划“0”,如项目未包括到的应在其他空格处注。

17、漯河万安医院出院病历归档制度 为进一步加强病案质量管理,密切配合医保报销工作,依据国家卫计委、国家中医药管理局医疗机构病历管理规定(2013年版)精神,根据我院实际情况,制定本制度。 一、我院暂实行病历归档阶段管理1、结合我院现状和医保要求,以保证病历质量为前提,暂实行病历归档阶段管理。即1-25日出院病历7日内归档;26-31日出院病历3日内归档。2、出院日期以病案首页填写为准(如出院日期为2月3日,归档日期则应在2月10日前)。提倡提前归档。3、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料)。4、评价指标包。

18、运行病历的质量控制点及说明首都医科大学附属北京朝阳医院 胡燕生 运行病历质量控制点 一、住院病历/入院记录(住院志) 住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上(含第二年)医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成。 常规住院的患者住院病历/入院记录,医师必须在24小时内完成。 急诊住院的患者(急症、重症、危症、抢救)住院病历/入院记录,医师必须即时完成。 主诉与现病史在描述中时间要相符,主诉书写原则上不超过20个汉字。 现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程,描述出重要的阳性(阴性)症状、体征。

19、院前急救病历管理规定第一条 急救中心(站)院前急救病历的管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病例管理规定等法规,制定本规定。第二条 院前急救病历是医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第三条 急救中心(站)应当建立院前急救病历管理制度,在急救中心(站)设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构急救病历的保存与管理。第四条 急救中心(站)严格管理院前急救病历,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取、抢夺病历。第五条 除涉。

20、病案室工作制度一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。二、制定并落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责,每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守岗位,不得随意脱岗,管好病案,防止丢失。负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等,满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。(一)严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等,热情接待外来查访人员。(二)保守病案的一切秘密,不得随意泄漏患者隐私,不许利用工作之便随意借阅病案。

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