三级评审资料2020版
1、资源 配置与运 行数据 指标统 计 表序号 内容1 一、床位配置2（一）核定床位数3（二）实际开放床位数4（三）平均床位使用率5 二、卫生技术人员配备6（一）卫生技术人员数与开放床位数比 7（二）全院护士人数与开放床位数比8（三）病区护士人数与开放床位数比9（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比10 三、相关科室资源配置11（一）急诊医学科12 1.1 固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比。
2、医疗 服务能力 与医院 质量安 全 指 标（）统计表序号 内容1 一、医疗服务能力2（一）收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）3（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）4（三）DRG-DRGs组数5（四）DRG-CMI6（五）DRG时间指数7（六）DRG费用指数8 二、医院质量指标9（一）年度国家医疗质量安全目标改进情况10 1.1 急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率11 1。
3、五、病理专业 医疗质 量控制 指 标（2015年版）统计 表序号 内容1（一）每百张病床病理医师数2（二）每百张病床病理技术人员数3（三）标本规范化固定率4（四）HE 染色切片优良率5（五）免疫组化染色切片优良率6（六）术中快速病理诊断及时率7（七）组织病理诊断及时率8（八）细胞病理诊断及时率9（九）各项分子病理检测室内质控合格率10（十）免疫组化染色室间质评合格率11（十一）各项分子病理室间质。
4、十一、肾 病专业医 疗质量 控制指 标（2020 年 版）统计 表序号 内容1（一）IgA肾 病2 1.1肾 活检患 者 术前检 查完 成率3 1.2肾 脏病理 切 片染色 规范 率4 1.3IgA肾 病患者 病 理分型诊断 率5 1.4IgA肾 病患者 RAS阻 断剂 的使用 率6 1.5IgA肾 病患者 随 访完成率7 1.6IgA肾 病患者 血 压控制达标 率8 1.7肾 功能恶 化 率9。
5、十二、护 理专业医 疗质量 控制指 标（2020 年 版）统计 表序号 内容1（一）床护比2 1.1医疗机构床护比（1:X）3 1.2病区床护比（1:X）4 1.3重症医学科床护比（1:X）5 1.4儿科病区床护比（1:X）6（二）护患比7 2.1白班护患比（1:X）8 2.2夜班护患比（1:X）9 2.3平均护患比（1:X）10（三）每住院患者24小时平均护理时数11（四）不同级别护士配置占比。
6、资源 配置与 运行数 据指标 统计 表序号 内容1 一、床位配置2（一）核定床位数3（二）实际开放床位数4（三）平均床位使用率5 二、卫生技术人员配备6（一）卫生技术人员数与开放床位数比 7（二）全院护士人数与开放床位数比8（三）病区护士人数与开放床位数比9（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比10 三、相关科室资源配置11（一）急诊医学科12 1.1 固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比。
7、一、麻醉专业 医疗质 量控制 指 标（2015年版）统计 表序号 内容1（一）麻醉科人力资源配置2 1.1 麻醉科医患比3 1.2 麻醉科护台比4（二）各 ASA 分级麻醉患者比例（级、级、级、级、级、级、未定级）5 2.1 级麻醉患者比例6 2.2 级麻醉患者比例7 2.3 级麻醉患者比例8 2.4 级麻醉患者比例9 2.5 级麻醉患者比例10 2.6 级麻醉患者比例11 2.7 未定级麻醉患。
8、四、临床检 验专业医疗 质量控 制指标（2015年 版）统 计表序号 内容1（一）标本类型错误率2（二）标本容器错误率3（三）标本采集量错误率4（四）血培养污染率5（五）抗凝标本凝集率6（六）检验前周转时间中位数 7（七）室内质控项目开展率8（八）室内质控项目变异系数不合格率9（九）室间质评项目参加率10（十）室间质评项目不合格率11（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）12（十二。
9、十三、药 事管理 专业医 疗 质 量控制 指标（2020年 版）统计 表序号 内容1（一）处 方审核 率2 1.1门 诊处方 审 核率3 1.2急 诊处方 审 核率4（二）住 院用药 医 嘱审核率5（三）静 脉用药 集 中调配医嘱 干预率6（四）门 诊处方 点 评率7（五）门 诊处方 合 格率8（六）住 院患者 药 学监护率9（七）用 药错误 报 告率10（八）严 重或新 的 药品不良反 应上报。
10、十、神经系 统疾病医疗 质量控 制指标（2020年 版）统 计表序号 内容1（一）癫痫与惊厥癫痫持续状态2 1.1癫痫发作频率记录率3 1.2抗癫痫药物规范服用率4 1.3抗癫痫药物严重不良反应发生率5 1.4癫痫患者病因学检查完成率6 1.5癫痫患者精神行为共患病筛查率7 1.6育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率8 1.7癫痫患者择期手术在院死亡率9 1.8癫痫患者术后并发症发生率10 1.9癫。
11、三、急诊专业 医疗质 量控制 指 标（2015年版）统计 表序号 内容1（一）急诊科医患比2（二）急诊科护患比3（三）急诊各级患者比例（级、级、级、级）4 3.1 急诊科就诊的各级患者总数（级）5 3.2 急诊科就诊的各级患者总数（级）6 3.3 急诊科就诊的各级患者总数（级）7 3.4 急诊科就诊的各级患者总数（级）8（四）急诊抢救患者滞留时间中位数9（五）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门。
12、九、产科专业 医疗质 量控制 指 标（2019年版）统计 表序号 内容1（一）剖宫产率/初产妇剖宫产率2 1.1 剖宫产率3 1.2 初产妇剖宫产率4（二）阴道分娩椎管内麻醉使用率5（三）早产率/早期早产率6 3.1 早产率7 3.2 早期早产率8（四）巨大儿发生率9（五）严重产后出血发生率10（六）严重产后出血患者输血率11（七）孕产妇死亡活产比12（八）妊娠相关子宫切除率13（九）产后或术后。
13、三 级医院 评审标准（2020年版）湖北 省实 施 细则 指标统 计表内容 数据 来源第一章资源配置与运行数据指标一、床位配置（一）核定床位数 卫生资源统计年报（二）实际开放床位数 卫生资源统计年报（三）平均床位使用率 卫生资源统计年报二、卫生技术人员配备（一）卫生技术人员数与开放床位数比 卫生资源统计年报（二）全院护士人数与开放床位数比 卫生资源统计年报（三）病区护士人数与开放床位数比 卫生资。
14、病种名 病种占比 病种例数 出院人数 死亡人数 均次费用 平均住院日 病死率 急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）0%0 0 0 0.00 0.00 0.00%心力衰竭 0%0 0 0 0.00 0.00 0.00%冠状动脉旁路移植术 0%0 0 0 0.00 0.00 0.00%房颤 0%0 0 0 0.00 0.00 0.00%主动脉瓣置换术 0%0 0 0 0.00 0.00 0.00%。
15、七、临床用血 质量控 制指标（2019年版）统 计 表序号 内容1（一）每 千单位 用 血输血专业 技术人 员数2（二）临床输 血 申请单合 格率3（三）受 血者标 本 血型复查率4（四）输 血相容 性 检测项目室 内质控 率5（五）输 血相容 性 检测室间质 评项目 参加率6（六）千 输血人 次 输血不良反 应上报 例数7（七）一 二级手 术 台均用血量8（八）三 四级手 术 台均用血量9（九。
16、（一）造 血 干细胞移植 技术临 床应用 质 量 控制 指标（2017 年 版）统 计 表序号 内容1 1.1造血干细胞移植适应证符合率2 1.2异基因造血干细胞移植植入率3 1.3重度（-度）急性移植物抗宿主病发生率4 1.4慢性移植物抗宿主病发生率5 1.5异基因造血干细胞移植相关死亡率6 1.6异基因造血干细胞移植总体生存率7 1.6.1 异基因造血干细胞移植1年生存率8 1.6.2 异基。
17、二、重症医 学专业医疗 质量控 制指标（2015年 版）统 计表序号 内容1（一）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率2 1.1 ICU患者收治率3 1.2 ICU患者收治床日率4（二）急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）15分患者收治率（入ICU24小时内）5（三）感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率6（四）感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率7（五）ICU抗菌药物。
18、（五）肾 脏移植 技术医 疗 质 量控制 指标（2020年 版）统计 表序号 内容1 5.1冷热缺血时间2 5.1.1冷缺血时间的比例3 5.1.2热缺血时间的比例4 5.2亲属间活体捐献者重大并发症发生率5 5.3术后30天内死亡率6 5.4移植肾功能延迟恢复发生率7 5.5血管并发症发生率8 5.6急性排斥反应发生率9 5.7术后感染发生率10 5.8.1数据完整度11 5.8.2数据及时性。
19、八、呼吸内 科专业医疗 质量控 制指标（2019年 版）统 计表序号 内容1（一）急 性肺血 栓 栓塞症（PTE）患者确 诊 检 查 比 例2（二）急 性PTE 患者行 深静 脉血栓 相关检 查 比 例3（三）急 性PTE 患者行 危险 分层相 关检查 比 例4（四）住 院期间 行 溶栓治疗的 高危急 性PTE 患 者 比 例5（五）急 性PTE 患者住 院期 间抗凝 治疗比 例6（六）急 性P。
20、（四）肝 脏移植 技术医 疗 质 量控制 指标（2020年 版）统计 表序号 内容1 4.1肝癌肝脏移植指标2 4.1.1肝癌肝脏移植受者比例3 4.1.2单发肿瘤，直径不超过5cm的肝癌肝脏移植受者比例4 4.1.3多发肿瘤，肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3cm的肝癌肝脏移植受者比例5 4.2肝脏移植手术指标6 4.2.1冷缺血时间比例7 4.2.1.1冷缺血时间6h比例8 4.2.1.2。
