某某市人民医院可疑医疗器械不良反应报告表.doc
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大理州人民医院可疑医疗器械不良反应报告表 科室: 电话: 报告日期: 年 月 日报告人: 医务科接收人签名: 患者姓名 性别: 男女 出生日期: 年 月 日 民族 体重(kg) 国家器械不良反应: 有无不详 住院号 工作单位或住址 电话 既往器械不良反应情况: 有无不详 临床诊断 不良反应名称 不良反应发生时间: 年 月 日 不良反应的表现: (包括临床检验) 不良反应处理情况: 不良反应的结果:治愈好转有后遗症 表现:死亡 直接死因: 死亡时间: 年 月 日 对原患疾病的影响:不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现:导致残死亡 商品名 国际非专利名 批号 剂型 年销售量 年产量 怀疑引起不良 反应的耗材 并用耗材 医用耗材采供管理部意见
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