某某市医院消毒供应中心医院感染管理制度（监测制度）.doc

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1、1大理州医院感染管理部制度 文件名称：消毒供应中心医院感染管理制度 文件编号：zd-4 持有部门：感染管理部、护理部、供应室 起草者：席 英 限制（仅限本院范围 文件页数：共 3 页 制订日期：2010年 6月 19 日 修改日期：2012年8月9 日 执行日期：2012年10月3 日 参考文献：卫生部医院消毒供应中心管理规范 （2009年4月1日）卫生部医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 （2009年4月1日） 卫生部医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 （2009年4月1日）一、消毒供应中心的工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理办法 、 医院消 毒供应中心管理规范 、 医

2、院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 、 医院消毒 供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 、 消毒管理办法和消毒技术规范等有关 规范，严格执行我院制定的医院感染管理各项规章制度，并确保感染控制措施的落实。 每月对照医院感染管理考核标准自查总结分析，并有持续改进措施。 2、根据供应室医院感染管理的特点，建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质 量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和 突发事件的应急预案。三、消毒供应中心应建立与相关科室的联系制度，主动了解各科室专业特点、常见 的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点，选择适当的方 法

3、处理相应的器械及用品；对各科室关于灭菌物品的意见，有调查、有反馈、有落实、 有记录，并有持续改进。 四、消毒供应中心应根据区域功能进行管理，物品由污到洁，不交叉、不逆流。 每日对所有室内地面、物体表面进行湿式打扫，保持室内整洁、空气清新，每次处理工 作结束后，应立即清洗消毒器具，整理各种用物，打扫环境卫生，更换个人防护用品， 进行洗手和手消毒。每日进行有效的空气消毒，每月进行环境卫生学监测，无菌物品存 放区应达到空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min直径 9cm 平皿)，物体表面细菌菌落总 数10 cfu/ cm 2 ，每月进行分析评价。五、工作人员应根据工作岗位的不同需要、进行防护着装，要

4、求应符合消毒供应 中心管理规范附录 A 的规定。 六、消毒供应中心的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以 下知识与技能：1、各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。2、相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。3、职业安全防护原则和方法。4、医院感染预防与控制的相关知识。七、耗材要求1 、使用的各种清洁剂应符合国家相关标准和规定。并根据器械的材质、污染物种 类，选择适宜的清洁剂。 2 、消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。 3、润滑剂:应为水溶性,与人体组织有较好的相容性。34、包装材料：可选用符合相关要求的硬质容器、一次性医用皱纹纸

5、、纸塑袋、纸袋、 纺织品、无纺布等。纺织品还应符合以下要求:为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线， 不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。5、消毒灭菌监测材料:应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测 试标准包应符合消毒技术规范有关要求。 八、诊疗器械、器具和物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查保养,包装、灭 菌、储存、发放的各个程序，必须符合卫生部消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作 规范的相关规定。九、诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序， 并符合以下要求：1、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘

6、膜、组织的诊疗器 械、器具和物品，应进行灭菌。2、接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。3、气性坏疽污染的物品，应先采用含氯消毒剂（1OOOmg/L2OOOmg/L）浸泡 30min45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5OOOmg/L10000mg/L浸泡至少 60min后，再按照常规标准进行处理。4、被朊毒体污染的诊疗器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/ L氢氧化钠溶液内作 用60min，再按照常规标准进行处理，压力蒸汽灭菌应选用132，30min。 5、突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。十、消毒供应中心应当严格按照卫生部医院消毒供应中心清

7、洗消毒与灭菌效果监 测标准 ，对清洗消毒与灭菌的各个环节及效果进行监测，并有记录。 1、每月对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查一次。 2、每月进行监测材料的质量检查一次，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有 效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合消毒技术规范的有关要求。 3、按照生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查， 有记录。 4、 每月随机抽查3个5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，要求清洗后的器械表 面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。 5、化学消毒的监测： 应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度

8、、消毒时 间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。 6、湿热消毒的监测：每日监测记录湿热消毒的温度与时间。必须达到：消毒后直接 使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应90，时间5min；消毒后继续灭菌 处理的，其湿热消毒温度应90，时间lmin。7、消毒效果监测 消毒后直接使用物品应每季度进行微生物学监测，每次检测3 件5件有代表性的物品。 8、灭菌质量的监测：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。新安装、移位、大 修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物 理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测(重复三次)，监测合格后，灭菌器方可使 用。（

9、1） 、压力蒸汽灭菌的监测：A、物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。 结果应符合灭菌的要求。B、化学监测法 应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度1危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直 接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品 旁边进行化学监测。 C、生物监测法 平时每周监测一次。 灭菌植入型器械时每批次进行。生物监测合格后，方可发放。 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示

10、物。5类化学指示物 合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。 采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。 D、 B-D试验 预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行 B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进， 监测合格后，灭菌器方可使用。 （2） 、环氧乙烧灭菌的监测 A、物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。 B、化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志， 每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌 合格要求

11、。 C、生物监测法：每灭菌批次应进行生物监测。 （3）过氧化氢等离子灭菌的监测 A、物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温 度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说 明或操作手册的要求。 B、化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志； 每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌 合格要求。 C、 生物监测法：每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。 十一、 建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，建立持续质量改进 制度及措施，发现问题及时处理，保证供应的物品安全。 1、对清洗、消毒、灭菌操作的过程和质量进行记录。 2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。 3、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月，灭菌质 量监测资料和记录的保留期应3 年。 4、灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、 批次号、灭菌日期和失效日期。 使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干 燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。 十二、本制度从2012年10月3日起实施，原供应室医院感染管理制度同时作废。