手术用血前评估与用血后疗效评估表.doc

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大理州医院麻醉科 手术用血前评估与用血后疗效评估表 受血者姓名 性 别 年 龄 岁（月） 住院科室 床 号 住院号 手术名称 麻醉方式 并存疾病及与输血有关的实验室检查： 输血史：有/无；病毒筛查：有/无；准备手术：是/否； 输血知情同意书签字：有/无；用血审批：是/否； 交叉配血：有/无 备血量：RBC u 血浆 ml 血小板 ml 其它 本次输血指征：BP mmHg； HR bpm； SPO 2%； 术前贫血 术中出血 ml+ ml+ ml 高龄 心肺功能不好 毛细血管充盈时间 秒：眼睑苍白。 麻醉医生签名： 日期 年 月 日 输 血 效 果 评 估 实际输血量： RBC u 血浆 ml 血小板 ml 其它 BP bpm； HR bpm； SPO 2% 实验室检查结果： 输血反应：有/无 输血效果：满意/欠佳 麻醉医生签名： 日期 年 月 日