中华人民共和国传染病报告卡.pdf

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1、附件： 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 报 告 卡 卡片 编号： 报卡类别： 1 、 初次报告 2 、订正报告 患者姓名* ： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别 * ： 男 女 出生日期 * ： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： 联系电话： 病人属于* ： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填） * ： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号 ） 患者职业 * ： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学 ） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、

2、牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ） 、 不详 病例分类 * ： ( 1 ) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者 ( 2 ) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期* ： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期* ： 年 月 日 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病* ： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病* ： 传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型） 、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤

3、炭疽、 未分型） 、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性） 、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检） 、伤寒（ 伤寒、 副伤寒） 、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、 梅毒 （ 期、 期、 期、 胎传、 隐性） 、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 丙类传染病 * ： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 其他法定管理以及重点监测传染病： 订正病名： 退卡原因： 报告

4、单位： 联系电话： 报告医生： 填卡日期 * ： 年 月 日 备注：中华人民共和国传染病报告卡填卡说明 卡 片编 码： 由 报告 单位 自行 编制 填写 。 患 者 姓 名 ： 填 写患 者的 名字 （ 性 病 / A I D S 等 可填 写代 号 ） ， 如 果登 记身 份证 号码 ， 则 姓名 应该 和身 份证 上 的姓 名一 致。 家 长姓 名 ：1 4 岁 以下 的患 儿要 求填 写患 者家 长姓 名。 身 份证 号： 尽 可能 填写 。既 可填 写 1 5 位 身份 证号 ，也 可填 写 1 8 位 身份 证号 。 性 别 ： 在 相应 的性 别前 打 。 出 生日 期： 出 生日

5、 期与 年龄 栏只 要选 择一 栏填 写即 可， 不必 既填 出生 日期 ，又 填年 龄。 实 足年 龄： 对 出生 日期 不详 的用 户填 写年 龄。 年 龄单 位： 对 于新 生儿 和只 有月 龄的 儿童 请注 意选 择年 龄单 位， 默认 为岁 。 工 作单 位 ： 填写 患者 的工 作单 位， 如果 无工 作单 位则 可不 填写 。 联 系电 话 ： 填写 患者 的联 系方 式。 病 例属 于： 在 相应 的类 别前 打 。 用于 标识 病人 现住 地址 与就 诊医 院所 在地 区的 关系 。 现 住地 址 ： 至 少须 详细 填写 到乡 镇 （街 道 ） 。 现 住址 的填 写 ，

6、原 则是 指病 人发 病时 的居 住地 ， 不 是户 藉 所 在地 址。 职 业 ： 在 相应 的职 业名 前打 。 病 例分 类： 在 相应 的类 别前 打 。 乙肝 、血 吸虫 病例 须分 急性 或慢 性填 写。 发 病日 期： 本 次发 病日 期。 诊 断日 期： 本 次诊 断日 期。 死 亡日 期： 死 亡病 例或 死亡 订正 时填 入。 疾 病名 称： 在 作出 诊断 的病 名前 打 。 其 他传 染病 ： 如 有， 则分 别填 写病 种名 称， 也可 填写 不明 原因 传染 病和 新发 传染 病名 称。 订 正病 名： 直 接填 写订 正后 的病 种名 称。 退 卡原 因： 填 写卡 片填 报不 合格 的原 因。 报 告单 位： 填 写报 告传 染病 的单 位。 报 告 人 ： 填 写报 告人 的姓 名。 填 卡日 期： 填 写本 卡日 期。 备 注 ： 用 户可 填写 一些 文字 信息 ，如 传染 途径 、最 后确 诊非 传染 病病 名等 。 注： 报告卡带“* ”部份为必填项目。