神经外科自评分.doc

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1、12014 年湖北省县级医院临床重点专科评分标准（适用于肾内、神外、妇科、产科专业）总分：996 分序号 考核内容标准分 考核方法 评分标准 自评分一 基础条件 160 160医院有专科建设领导的组织机构 3 查医院文件和分管院领导工作日志 无组织机构不得分，有机构未履行职责扣 2 分 3医院有扶持重点专科建设的政策或措施 4 查有关资料政策措施齐全得 4 分；政策措施不完善或不齐全得 2 分；无明确的政策、措施或不落实不得分 41发展环境10 分医院制定有重点专科发展规划 3 查有关资料 规划欠合理得 1 分；无中长期发展规划不得分 3独立单元，科室布局合理 10 查医院有关文件；现场查看科

2、室布局、就诊流程指示、重点专科科室标识无重点专科科室设置文件不得分；布局不符合要求不得分；医院感染管理不符和要求不得分；就诊流程不清晰、不合理不得分；科室标识不规范、不清楚、不醒目扣 8 分10床位数 10 查医院有关文件，并现场查看 病床总数30 张得 10 分，每少 1 张扣 1 分 102专科规模30 分业务用房每床使用面积60 平方米，每床病床净使用面积6 平方米，(业务用房不包括辅助用房)10每床使用面积=业务用房面积/床位数。每床净使用面积=病房面积/床位数。查医院有关文件，并实地查看业务用房每床使用面积60 平方米得 5 分，每减少 10平方米扣 2 分；每床病床净使用面积6 平

3、方米得 5 分，每减少 1 平方米扣 2 分，少于 4 平方米不得分102序号 考核内容标准分 考核方法 评分标准 自评分评估前三年医院每年对专科经费投入不低于 20 万元人民币 10 查医院账薄、报表，核对有关数据 每少 10 万元减 5 分 10专科建设经费有专账，专款专用 5 查帐薄、报表，核对有关数据 无专账、无专款、未专用均不得分 5专科医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性20 现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记录(参照指南) 设备满足所开展技术需要得 10 分；医疗设备具有先进性得 6 分，具有适宜性得 4 分 203支撑条件45 分相关科室能够满足

4、专科发展需要 10查看相关科室医疗技术队伍情况及设施设备情况相关科室医疗技术队伍整体实力强得 5 分，设备设施满足需要得 5 分项目 10科室有发展规划、年度工作计划及年度总结 5 查评审前 3 年内有关资料无发展规划扣 2 分；无工作计划扣 2 分；无年度总结扣1 分 5专科有医疗质量管理组织，有医疗质量的管理制度，每月有科内医疗质量检查记录，并落实缺陷整改。10 查资料、查记录；随机抽查 2 名医务人员进行考核未成立医疗质量管理组织不得分；无质量管理制度扣 5分；每月未定期检查不得分；1 人不熟悉质量管理制度扣 3 分10专科有建全的岗位职责，并能认真履行 10查资料，现场随机抽查医、护人

5、员各1 名进行考核无岗位职责不得分，岗位职责不健全扣 2 分；1 人不熟悉岗位职责扣 3 分 10开展临床路径管理 20 查开展临床路径相关文件、资料及工作记录，抽查 10 份病历根据卫生部和省卫生厅的要求认真开展临床路径工作。根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径，工作有记录，资料完整得 20 分；开展了临床路径，工作无记录或记录集不完整得 10 分；未开展不得分204科室管理75 分根据医院实施优质护理服务工作标准（试行），开展优质护理服务。（1）改变护理工作模式，实行责任制整体护理；（2）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士；（3）根据30查人事报表、护士排班表等相关资料，现场

6、查看，随机抽查 2 名护士进行考核，并随机询问病人病房护士数与病房实际床位数的比例低于 0.4：1 扣 10分，每名责任护士平均负责患者数量超过 8 个扣 5 分，依赖患者家属自聘护工护理患者扣 5 分；1 名病人护理级别和病情不相符扣 5 分；1 名护士对优质护理服务有关内涵不清楚扣 5 分303序号 考核内容标准分 考核方法 评分标准 自评分综合医院分级护理指导原则（试行）等文件，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，患者的护理级别与患者病情和自理能力相符二 技术队伍 110 110副高以上职称 10 查职称证书 非副高级以上职称不得分 10主持科内专科查房每年不少于30 次

7、， 10 查相关资料主持科内专科查房每年少于 30 次，每少 1 次扣 1 分，扣完为止； 10主持科研项目(国家级、省级、市级) 10查评审前 3 年内获准批件，多个项目可累加计分，最高不超过标准分 国家级 10 分，省级 8 分，市级 6 分 105学科带头人34 分发表论文 2 篇(统计源以上) 4 查评审前 3 年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志 少一篇扣 2 分 4有 3 个以上明确的学科骨干 6 查有关资料 少 1 名扣 2 分 6主治以上职称 6 查有关资料 1 名不具备主治以上职称扣 2 分 106学科骨干22 分 主持科内专科查房平均每周 1次以上 10 查相关

8、资料1 名学科骨干主持科内专科查房平均每周少于 1 次扣 2分 10专业技术人员有相应的执业资格；专科医师人数合理 8随机抽查 3 名专业技术人员相应执业资格；医师人数不低于 0.2 人/床有 1 人不具备相应执业资格不得分；医师床位比不达标扣 6 分 8高级、中级、初级所占比例 6 查职称证书，高级、中级、初级人员占医师总数比例为 343 各级人员比例可上下浮动 10%范围，超出范围比例失调不得分 67专科医师队伍18 分 老中青医师结构合理，层次分明 4 查相关资料结构层次清楚，人数近似得 4 分；人数比例明显失调扣4 分 4建立专科护理质量管理组织，有护理质量持续改进的实施计划和管理目标

9、6 查看相关资料及工作记录 未建立专科护理质量管理组织不得分；无实施计划和管理目标扣 3 分；无质量分析记录和改进措施扣 3 分 68 护理队伍21 分 护士长业务水平高，管理能力 5 考核护士长掌握业务情况及科室管理 对业务不熟悉扣 3 分；对科室管理情况不清楚扣 2 分 54序号 考核内容标准分 考核方法 评分标准 自评分强，符合科室工作要求 情况定期开展护理专科业务培训，整体护理业务能力强 10查有关资料，现场考核 2 名护士本专科护理能力无培训计划扣 3 分，无考核记录扣 5 分；1 名护士业务能力不熟悉扣 5 分 10有专科人员培训计划、措施及落实 6 查资料 无计划不得分，无培训记

10、录扣 3 分 69人才培养15 分选送科室人员到外院进修学习，3 年内不少于 3 人次，进修时间不少于 6 个月/人次9 查看评审前 3 年内相关证书 6 个月/人次，3 人以上（含 3 人）得 9 分；每减少 1 人次扣 3 分 9三 医疗服务能力与水平 420 420具有合理的学组设置，能够独立开展二级医院常规临床技术项目20由评审专家组结合专业实际确定 8-10个二级医院常规临床技术项目。查阅相关病历和资料，评价专科技术的总体水平和其地位常规技术项目缺一项扣 4 分 20科室病床使用率 10 查资料 病床使用率90%终止评审；病床使用率95%，得满分，每降低 1%扣 2 分 10科室平均

11、年出院人数 10 查阅医院相关统计报表 专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分 10科室平均年门诊人次 10 查阅医院相关统计报表 专家根据参评单位平均年门诊人次情况综合打分 10科室平均住院日15 天 10 查阅医院统计报表 每上升一天扣 3 分。同一个专业的专科如果均在标准之内其最短天数按满分计数，其他酌情给分 1010总体水平70 分科室床位周转次数19 次/年 10 查阅医院统计报表 降低 1 次扣 3 分 1011专科建设30 分具有较高的技术水平和服务能力 30查询相关病例和资料，由专家结合本专业实际确定 2 个反映本专业水平和能力的病种或技术进行比较评价专家综合评价给分 30

12、12技术特色10 分市内先进以上 10 医院提供的评审前 3 年内 1 项技术，评定其先进性对医院提供的 1 项技术进行评估，每项技术适应症的合理掌握（3 分），实施效果（3 分），单项技术先进性、领先程度（4 分）105序号 考核内容标准分 考核方法 评分标准 自评分独立开展县级临床重点专科建设指南必备的技术项目。成功开展指：1、本专科独立完成；2、每一项目能提交评审前 3年内的 20 份病历的技术资料60 按照必备技术项目的要求进行考核，每一项目查阅 20 份病历按相应专业技术项目的条款的总数平分分值；病历数少于 10 者，本项按未开展计算，大于 10 不足 20 的扣除相应分值60主要病

13、种诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低60随机抽查 5 个病种，每个病种抽查 6份病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）每份病历 2 分，根据病历评价情况适当扣分 60疑难重症诊治能力 50抽查 10 份疑难重症病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）。疑难重症病种由专家组结合本专业实际确定每份病历 5 分，根据病历评价情况适当扣分 5013诊治能力220分危重症诊治能力 50抽查 10 份危重症病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或

14、合并症发生率）。危重病种由专家组结合本专业实际确定每份病历 5 分，根据病历评价情况适当扣分 50创新项目的数量 10 查在评审前 3 年内疾病诊疗方面的新理念、新技术、新方法的创新数量评审前 3 年，均有创新项目，带动诊疗技术水平不断提高，得 10 分；创新项目少，适当扣分；临床诊疗水平停滞不前，不得分10对新业务、新技术开展有计划，并按项目进行管理 10查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估，是否按期完成并产生效益无计划、未开展不得分；有计划已开展，但未按项目管理一项次扣 5 分。未产生效益不得分 10创新水平 10 查 2 项创新项目 2 项创新项目具有先进性且临床应用好，得 10

15、分；1 项创新项目具有先进性且临床应用好得 5 分 1014创新能力40 分创新项目的临床转化能力 10 查创新项目的临床转化情况 创新项目的临床转化能力强，得 10 分；转化能力一般，得 5 分；不能转化为临床使用则不得分 106序号 考核内容标准分 考核方法 评分标准 自评分年出院患者中外埠患者比例10% 10 查资料 比例10%得满分，每降低 1%扣 1 分 10接受下级医疗机构急危重症和疑难病患者情况 20 查有关资料下级医疗机构转入急危重症和疑难病患者30%得 20 分，每降低 1% 扣 1 分 20对口支援乡镇卫生院情况（支援医师为主治医师或高年资住院医师以上，且每年3 名）（支援

16、方式包括定期坐诊、查房、手术带教等）10 查有关资料，调取下级医疗机构相关资料对 3 家及以上乡镇卫生院进行对口支援，得 5 分，每少1 家扣 2 分；支援人数每年3 名得 5 分，每少一名扣2 分1015辐射能力50 分技术推广情况 10 评审前 3 年，每年举办技术推广培训班 未举办技术推广会议或培训不得分，1 年未举办扣 2 分 10四 医疗质量状况 260 260合理检查 30 抽查 10 份病历，检查项目是否合理 1 份病历不合理扣 3 分 30合理用药 50抽查 10 份病历，检查用药是否合理，包括项目：用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物

17、配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按抗菌药物临床应用指导原则判定1 份病历不合理扣 5 分 50合理用血 20抽查 10 份用血病历，检查是否严格遵守输血禁忌症，临床用血是否科学、合理1 份病历不合理扣 2 分 2016质量概况110分无重大医疗事故发生 10 查记录 发生三、四级医疗事故负主要责任不得分，次要责任 5分/次 1017门诊质量30 分专家门诊情况 10 查看相关资料及工作记录并实地查看 每天均安排中级职称以上人员出门诊，副高级以上专家每周至少出 1 次门诊，得 10 分。有一人不符合要求扣 107序号 考核内容标准分 考核方法 评分标准 自评分2 分开设本

18、专科专病门诊 10 查看相关文件、实地查看 开设专病门诊得 10 分，未开设，不得分 10门诊患者中预约挂号情况 10 查看相关记录，实地查看 已开展工作得 10 分 10诊断符合率 10 随机抽查 20 份病历 诊断符合率95%，不得分 10临床主要诊断、病理诊断符合率 10 随机抽查 20 份病历 临床主要诊断、病理诊断符合率70%，不得分 10甲级病案率 15 随机抽查 20 份病历 甲级病案率90%，每降 1%，扣 3 分，有丙级病历不得分 15出院患者随访及治疗效果评价结果 10 查看相关资料及随访记录未建立患者随访制度，扣 5 分，重点病种的出院患者随访率50%,扣 5 分 10择

19、期手术患者术前平均住院日 10 随机抽查 10 份病历根据医院的年出院人次、疑难危重症比例、以及诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）进行综合打分（非手术科室直接得分）10医护人员熟练掌握“三基”知识 25现场随机抽查医生、护士各 3 名进行理论和技术操作的考核 1 人不合格扣 5 分 25基础护理、危重患者护理合格率95% 10 查资料 每下降 1%扣 2 分 1018病区质量100分预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况 10 查看相关资料制度健全、落实到位得 10 分。有 1 项缺项或 1 处不落实扣 3 分 1019满意度评价20 分病人满意度调查大于 95% 20

20、随机调查 30 名病人 满意度低于 95%，每降低 1%扣 3 分，低于 90%不得分 20五 科研与教学 50 468序号 考核内容标准分 考核方法 评分标准 自评分学术委员会任职情况 6查颁发的聘书。一人担任数职，以最高学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分市主委 6 分，副主委 5 分，常委 4 分、委员 2 分 4学术刊物任职情况 4查杂志编辑部颁发的聘书。一人担任数职，以最高学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高不超过标准分相关医学杂志常务编委 2 分，编委 1 分。一人担任数职，以最高学术职称登记一次 220学术影响16 分举办学术会议情况 6

21、查评审前 3 年内会议通知、签到表及相关材料，多次承办或主办本专科的会议可累加计分，最高不超过标准分省级学术会议 6 分，市级 3 分 621科研项目5 分市、州级项目 5查评审前 3 年内第一作者获得项目的批件。可累积计分，总分不超过标准分有 1 项得 5 分 5市级科技奖励(一、二、三等) 5 查评审前 3 年内获得成果的证书，可累积计分，不超过标准分 市一等 5 分、二等 3 分、三等 2 分 522临床方向科研成果10 分发表中华医学系列杂志及统计源期刊 5查评审前 3 年内发表本专业相关论著，可累积计分，不超过标准分 发表中华医学会系列杂志 5 分；统计源杂志 3 分 523继续医学

22、教育10 分市级继续教育项目；深入基层举办继续教育项目(学习班、论坛)10查评审前 3 年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和学员签到表为准市级一项次 5 分，举办培训班 1 次 2 分；可累积计分，总分不超过标准分 1024 接受进修 接受乡镇卫生院在职人员进修(进修以半年以上人员为准， 6 查评评审前 3 年内资料，进修人员以申请表和进修人员学历证明为准 未接受不得分；每少一名扣 2 分 69序号 考核内容标准分 考核方法 评分标准 自评分6 分 且每年3 名)25学生教育3 分承担有医学生临床教学任务 3查评审前 3 年内资料，临床教学不少于本课时的 80%，查教案和实习轮转表未承担者不得分，无临床授课扣 2 分，无实习、见习扣1 分 3注：总分 1000 分。每项得分不得超过标准分，扣分以扣完标准分为止。