急诊科三级医院评审标准检查表(1).xls

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1、三级医院评审标准检查表科室：急诊科评审条款 存在问题 第一次整改意见 第二次督办结果整改意见 达标档次1.3.4.1【】1缺多部门、多科室的协调机制文件。【】无主管部门监管资料。1、医务科拟管理文件并下发。2、医务科提供监管资料。 医务科尽快安排 C2.3.1.1 布局不合理 见4.8.1.1 报院领导2.3.1.2 【】1急诊医师、急诊护士配置不能满足急诊工作需要。 急诊科拟定人员配置计划，报分管院长、人力资源部解决 已安排袁副主任本周内报人力资源部2.3.2.1 【】无急诊信息网络支持系统 请急诊科拟定信息系统配置要求，分别报分管院长、三甲办，协调信息科解决 无法完成，报三甲办督导。 B2

2、.3.2.2 【】缺重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 科室完善资料，每月有总结、分析、反馈及持续改进措施材料。 一周内完成 A2.3.3.1 A4.8.1.1【】1.不符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求：无急诊手术室、急诊ICU无污物通道。三甲办已协调院感办、基建科现场解决了部分问题（如洗手池设置），但ICU污物通道没有解决。洗手池未安装，ICU污物通道未解决4.8.1.2【】5.急诊监护室、急诊病房未单独排班、值班。【】1急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。2急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗不少于70%）。人员配置不符合。请

3、急诊科拟定人员配置计划，分别报分管院长、人力资源部解决。已安排袁副主任本周内报人力资源部4.8.1.3【】缺医护人员专业培训证书。【】主管部门无对急诊科及监护室医护人员培训规划。1、急诊科将已培训过的医护人员专业证书复印件汇总，并制定培训计划，积极联系赴上级医院或专门培训机构进行培训。2、请人力资源部协调解决。已与人力资源部联系 A4.8.1.4【】2.无明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。【】4.不能提供24小时*7天连续急诊服务；【】无急诊妇产科、急诊眼科、急诊耳鼻喉科、急诊口腔科等【】缺主管部门监管资料。1、医务科拟管理文件并下发。2、医务科提供监管资料。急诊妇产科，急诊耳鼻喉科

4、临时建立4.8.2.1【】4.无急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。【】无急诊信息网络支持系统。1、急诊科制定急诊与挂钩合作基层医疗机构急诊转接服务制度。2、请急诊科拟定信息系统配置要求，分别报分管院长、三甲办，协调信息科解决。1.已安排袁主任制定2.无法支持，三甲办协调。B评审条款 存在问题 第一次整改意见 第二次督办结果整改意见 达标档次4.8.2.2【】1.不能提交重大突发事件或成批病员医疗抢救预案以及相关记录；【】2.不能提供医务、护理、质控等部门对急诊急救工作的管理职责；1、急诊科尽快完善预案以及相关记录。2、医务科制定急诊急救工作的管理职责。1、已完成。2、无 A4.

5、8.3.1 A4.8.3.2【】无对急诊留观时间超过72小时的患者管理协调机制。【】无主管部门监管资料。1、医务科拟管理文件并下发。2、医务科提供监管资料。 1、无2、无 A4.8.3.3【】2缺定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析的相关制度。【】3无保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房的措施。【】无主管部门监管资料。1、急诊科制定制度。2、医务科制定措施。3、此项工作下周完成。4、医务科提供监管资料（每季度一次）。1、已制定2、无3、已完成4、暂没有A4.8.4.1【】2未明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 【】3.分区救治达

6、不到。 【】无主管部门监管资料。1、医务科协调制定相应的流程与规定。2、急诊科拟定实施急诊分区救治的方案，报医务科、分管院长协调解决。3、医务科提供监管资料（每季度一次）。1、没完成2、安排袁副主任方案报医务科3、无4.8.4.2【】2未明确急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任。【】 1“用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务”。急诊科对此条款解析不明确，关键质量指标疑惑。【】2.无主管部门监管资料。1、医务科制定相关文件，规定各部门责任。2、急诊科外出学习解决（此项工作下周完成）。3、医务科提供监管资料（每季度一次）。1

7、、无2、无3、无 C4.8.4.3【】1无急诊抢救和会诊的相关制度。【】无主管部门监管资料。【】会诊人员资质不能保证。1、医务科制定相关制度。2、医务科提供监管资料（每季度一次）。1、无2、无 A4.8.5.1 A4.8.5.2 【】1.缺各项培训材料【】2.无主管部门监管资料。1、急诊科完善各项培训资料（培训计划、培训记录、培训课件、考卷、各种技术操作考核表、照片等）。2、医务科提供监管资料（每季度一次）。1、理论培训已完成，技能培训下周完成2、无A4.8.6.1 A4.8.6.2【】1急诊无明确的质量与安全指标。【】3、无相关工作统计指标。【】1科室不能提供定期统计与分析质量与安全指标，评价记录。【】2.无主管部门监管资料。1、急诊科外出学习。2、质控科制定急诊科的质量与安全指标。3、科室完善统计及分析资料（每月一次）。4、质控科提供监管资料（每季度一次）。1、安排下周2、无3、科室已完成4、无A检查时间：2012.11.19 检查人：曾翰林、范元举评审条款 存在问题 第一次整改意见 第二次督办结果整改意见 达标档次才