二甲评审急诊科日常督导.xls

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1、督导科室： 日期： 督导人员：督导要点 督导方法 督导内容及要求督导结果结果 亮点及问题（记录病历号）1.医疗质量组织与管理查科室质量管理手册、科主任手册；科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）。有质量与安全管理工作计划；建立科室质量体系文件。 是 否每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）自查结果有记录。 是 否对存在问题有改进措施和意见。 是 否科室有紧急意外抢救预案；抢救有记录及讨论。 是 否及时上报各类报表 是 否2.值班与交接班制度参加科室晨交班；查看交接班记录本；查排班表各级医师是否出席病房交班会（记录未到人员及原因）。 是 否医师是否存在有无执照。 是 否交班

2、内容重点是否突出。 是 否交接班记录项目填写是否全面。 是 否3.会诊制度抽查有会诊记录的病历，查看会诊执行情况急会诊在10分钟内到场。 是 否平会诊在收到会诊单后24小时内完成。 是 否平会诊由二线或主治医师及以上职称者完成 是 否会诊单及时回归病历。 是 否会诊记录书写及时、规范、给出明确的会诊意见。 是 否4.急诊病历书写质量抽查急诊病历5份就诊时间（年、月、日、时） 是 否现病史（要求抓住重点记录）。 是 否实验室及特殊检查结果、诊断、处理、患者去向、签名清楚、易辨认。 是 否实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意应符合规定。是 否丙级病案率为0.

3、 是 否门急诊病历及检查单合格率90% 是 否5.急危重患者抢救查看抢救病人病历1份。抢救由副高及以上职称医师主持。 是 否一个医嘱是否对应一个抢救记录。 是 否抢救记录是否（6小时内）、完整。 是 否6.犬伤管理将诊断室犬伤登记本与注射室狂犬疫苗注射登记本比对；抽查告知书5份。登记有无漏登、错登或缺项。 是 否告知书填写有误缺项、错填。是 否7.发热门诊/感染性疾病门诊管理查看现场 发热、感染门诊工作人员岗前培训记录。 是 否传染病知识及技能培训及演练记录。 是 否发热、感染门诊登记完整。 是 否8.继续教育培训、三基三严培训查看业务学习、三基三严培训记录本、实习生培训记录本、随机抽问医师/

4、查考核记录每月1次科内学习，有记录。 是 否对各级医师进行三基三严业务培训并考试2-3次/年。合格率95% 是 否抽问被培训医师，核实培训记录培训内容是否一致。 是 否人人知晓心肺复苏流程（最新） 是 否实习生培训有记录。 是 否9、疑难危重病例讨论制度查看疑难危重病例讨论登记表由科主任或主任医师（副主任医师）主持。 是 否主管医师作好相应书面记录。 是 否10.死亡病例讨论制度查看死亡讨论记录本/比对信息科统计上月死亡人次每例死亡病例在死亡一周内讨论。 是 否死亡病例讨论记录规范（是否记录发言人具体意见、总结意见、参加者亲笔签名，是否体现三级医师参加）是 否11.危急值报告制度查看危急值登记本和病历（一月内）危急值登记本登记是否完善 是 否和医技科室核对，危急值登记是否正确 是 否询问当班医师和护士是否对危急值进行复核确认 是 否查看相应病历，危急值结果是否在病程中记录 是 否发现科室存在的其他问题科室签字：科室反映的问题科室签字：质管科处理意见对存在问题持续改进成效评价复查时间：科室签字：注：1粗斜体条款计入医院考核计分，发运营部考核。2下划线条款计入科主任考核，发财务科。