4.2.1.2等级医院评审资料.doc

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1、资料资料等级医院评审资料4.2.1.2资料资料4.2.1 目录有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。支撑材料：1、某某市人民医院高风险技术操作授权与管理制度2、某某市人民医院介入导管室病人入室规则3、 某 某 市 人 民 医 院 心 内 科 介 入 导 管 室 工 作 制度 4、某某市人民医院心内科

2、介入手术前谈话签字制度5、介入导管术前访视病人制度6、介入手术记录书写制度7、介入导管室定期质量评估制度资料资料8、合理用药管理制度9、临床输血管理制度10、临床合理用血评价11、临床科室合理用血自评表12、心内科输血安全质量分析与持续改进4.2.1.22.职能部门对上述工作履行监管职责。支撑材料：4.2.1.2【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。资料资料支撑材料：某某市人民医院高风险技术操作授权与管理制度1、高

3、风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组为了加强诊疗技术管理，确保全院诊疗项目和各类诊疗措施安全有效最大限度地提高医疗质量，降低医疗风险，根据高风险技术管理规范要求，特成立我院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组，具体如下；1、1 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组人员组成主管委员；院长副主任委员；业务副院长委 员；医务科主任、护理部主任，科教科科长、临床医技科室学资料资料科带头人或技术骨干，下设办公室；医务科1、2 各诊疗技术项目技术资格许可授权考评小组人员组成及考评要求资格许可授权考评领导小组下设各诊疗技术项目技术资格许可授权考评小组，具体成员由医务科根据诊疗技术项目的需要从领导小组成员

4、中抽选组成，每次技术资格许可授权考评成员不少于 7 人。具体授权考评由主管副院长或医务科主任主持。1、3 高风险诊疗技术资格许可授权领导小组职责1、3、1 依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面仅衡全院巧施条件能否开展。1、3、2 负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由医务科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。1、3,、3 对各科室推荐或选评的医务人员进行全面巧估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予从从事高风险诊疗技术项目的授权许可并报医务

5、科备案。1、 3、4 对于开展己终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可并备案。待重新认定巧展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继施培训与教有。1. 3, 5 定期监督所授权人员开展高风险诊巧技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。1.3, 6 实施每二年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。 合格人员予晋级，不合格人员予科降级或停止授权。相关资料报医务科备案。1.3.7 因原则不强，徇私舞辟等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权 人员资质

6、，同时按照医院相关规定予处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。2.高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强资料资料高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部医疗技术临床应用管理办法，结合医院实际，制定本制度。2, 1 高风险诊疗技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的 执业医师。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。2, 2 高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照医院手术医师资 格准入分级授权管理制度及医院麻醉医师资格分级授权管理制度介入诊 疗医师资质授

7、权制度与流程进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员 必须严格遵照执行，高风险诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术 的操作常规及考评标准培训。2, 3 由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制；2, 3, 1 进行窩风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准人，资格 认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。2, 3, 2 由医疗管理等职能部口与专业人员组成考评组织。2, 3, 3 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评。2,.3,.4 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。2, 3, 5 所有资格评价资料都应当是可信任的

8、，是书面的、详细的，并能随时可查。2, 4 审批程序:2, 4, 1 各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写某某市人民医院高风险诊疗技术资质申请表。2.4, 2 科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。2, 4, 3 医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报手术管理委员会。2, 4, 4 医疗质量管理委员会根据某某市人民医院手术分级管理制度、某某市人民医院介入诊疗医师分级授权管理制度、某某市人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度，结合本人围手术期水平、手术操作能力资料资料等进行综合评定，并签署审批意见。.2, 5 高

9、风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，定期对富风险诊疗技术巧展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。2, 6 高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将联消或降低其进行操作的权力；2, 6,1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。2, 6, 2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发化率超过操作标准规定的范围者。2, 6, 3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。2, 7 高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。某某市人民医院介入导管室病人入室规则1、 术前 30 分钟按介

10、入导管检查治疗申请单到病房接患者，核对无误后接病人携带病例到介入室，与护士共同清点带来的物品，沿病员出入处进入到手术间。2、 介入室护士热情接待病员，按病历核对手术病员姓名、性别、床号、住院号、所有造影剂、碘皮试结果、血型、除凝血时间、肝功能、肾功能、乙肝等各项检查结果及术前医嘱执行情况，如发生不符须及时采取措施。资料资料3、 急症介入导管手术由医生电话通知介入室，病房或急诊室应做好一切术前准备，由医护人员护送病人入介入室。4、 危重抢救病员入室搬运时要注意病情变化，必须有医护人员陪同。某 某 市 人 民 医 院 心 血 管 内 科介 入 导 管 室 工 作 制 度1、导管室工作由科主任领导和

11、全面负责，护长协助进行日常管理。2、进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩，3、明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。4、严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据 预约通知单和病人病历查对，给药前严格执行三查七对对制度。资料资料5、检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。6、备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。7、严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。8、保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。9、注意 X 线防护，各类造影机器运转期间，

12、室内工作人员应着铅衣。某某市人民医院心血管内科介入手术前谈话签字制度1、 所有需行介入诊疗的患者均要进行术前谈话签字。2、 谈话由术者及经管医生共同进行，内容包括手术目的、方式、手术风险及可能发生的并发症等惰况，以及总费用及医保病人的自负比例情况。3、 疑难复杂病例或重大抢救患者由科主任实施谈话告知。4、 谈话时避免使用对患者产生不利后果的语言，从诚信、尊重、同情、耐心的态度，注意倾听患者或家属的意见和建议，并根据患者及家属的情绪状资料资料态、受教育的程度，对疾病的认知程度，对交流的期望值采取适当的方式进行沟通。5、 谈话可视情况，选择患者本人、近亲属或法定代理人等进行。谈话结束时，患者（亲属应在手术同意书、高值耗材申请表、医保特诊特治审批表上签署意见并签名。6、 对格式文本不能清楚告知的，应当由主管医师制作谈话笔录，经上级医师审查后，由患者（亲属）签字同意。某某市人民医院心血管内科介入导管术前访视病人制度1、 介入术前，术者应访视病人，详细了解患者病情及思想状况，向患者介绍手术目的，方式及手术后的注意事项，争取患者的配合。2、 检查患者的各项术前准备情况，包括术前常规检查，术前用药及停药情况，药物过敏情况。3、 查看术前讨论记录及术前谈话签字记录情况。4、 了解患者功能，肾功能、凝血常规等情况，是否存在手术禁忌