4.5.6.1等级医院评审资料.doc

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1、资料资料等级医院评审资料4.5.6.1资料资料4.5.6 目录科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院超过 30 天患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.6.1支撑材料：（具体内容详见 4.1.1.2）1、心内科医师组织结构图2、心内科科室质量管理小组组织结构3、心内科科室质量管理及控制小组职责4、心内科科室质量管理及控制小组工作制度5、2014 年质量与安全小组工作计划6、质控小组活动记录科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理。【C】1. 科主任、护士长

2、与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。资料资料本7、科内病历质控记录本8、医疗质量自查及持续改进实施方案记录本9.心内科诊疗指南及操作规范（图片）4.5.6.11. 质量与安全管理小组旅行职责，定期自查、评估、分析、整改。2. 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析与反馈。支撑材料：1、督查记录（督查表、分析报告）【B】符合“C”，并资料资料4.1.1.2【A】符合“B”，并支撑材料：心血管内科医师组

3、织结构图有完整的质量管理资料体现持续改进成效资料资料主任医师副主任医师副主任医师副主任医师刘伟主治医师胡要主治医师曾翔宇住院医师彭一鸣主治医师王磊主治医师张容容住院医师王琪瑶住院医师李志平住院医师心血管内科科室质量管理小组组织结构心血管内科科室质量管理及控制小组职责姓 名 职 称 职 务组 长 主任医师 科主任副组长 副主任护师 护士长组 员 副主任医师副主任医师资料资料科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责

4、；在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。心血管内科科室质量管理及控制小组工作制度质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意

5、识；对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。2014 科室质量与安全管理小组工作计划一、质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查、开展每日质控、每月质控。2.每月召开 1 次科室质量安全讲评会议，认真分析评判本科质量动态，资料资料总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录;每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗卫生法规，学习医疗、护理常规、

6、规范，严抓“三基” “三严”强化训练，达到人人过关，将“三基” “三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质里管理的始终。4.制定全员倍训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质里管理与持续改进的全过程。5.对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件)，提出整改，并做好质量检查记录。二、医疗规范1、制定科室常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规” ，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出科室标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标

7、准和规范的医疗服务;2.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施;3.有合理使用血液于血液制品的规范、督查记录及处理措施;4.有基本和必需的抢救设备与设施目录，保持抢救设备好备齐，有专人管理，每日交接班。有设备不足时的紧急调用方案;5.有科室专业特色的“医院感染控制制度” ，专人管理，有应急预案，有记录，对耐药菌及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离(转入隔离室)。三、医疗安全1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的处理流程” ，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度” ，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，

8、并登记、讨论。2.有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程” ，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定;资料资料3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性;4.建立“危重患者管理制度” ，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科;5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”6.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告之义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目

9、录，各级医师应熟悉目录内容。资料资料心血管内科质控小组活动记录本2014 年度一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录资料资料主持者：（科主任）参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：知情谈话制度的落实质控发现的问题：1 对知情谈话的重要性认识不足2 知情谈话不到位，不能抓住重点3 谈话的技巧性不够4 患者或家属对谈话内容不够理解改进目标和措施：1 组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围2 谈话前要有提纲，突出重点，简明扼要，3 年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）：