4.6.2.1等级医院评审资料.doc

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1、资料资料等级医院评审资料4.6.2.1资料资料4.6.2 目录实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1支撑材料：1、患者病情评估制度2、手术风险评估制度及流程3、冠心病介入手术患者风险评估 4、术前讨论制有患者病情评估与术前讨论制度。【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手

2、术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。资料资料度5、某某市人民医院手术术前讨论记录单6、检查督导表4.6.2.1职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。支撑材料：1、督查记录（督查表、分析报告）4.6.2.1【A】符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。支撑材料：1、督查记录（督查表、分析报告）【B】符合“C”，并资料资料患者病情评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医务人员能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能

3、够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据国家卫生委、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指寻对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。资料资料5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估

4、、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝人院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，将情况如实记入门诊病历中，并要求患者或法定代理人签名。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在人院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任

5、共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况

6、，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。资料资料手术风险评估制度与流程为提升医疗环节质量，进一步加强手术安全管理，充分科学地评估患者手术前状态，特制订手术风险评估制度如下：1、医师对需实施手术治疗的患者应进行手术风险评估。2、医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、医师在术前应对患者按

7、照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重缓急、营养状况、心理状况做出正确判断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、评估结果制订出合理、有效的治疗方案，并做好术前知情同意工作。4、对患者术前评估级别超过 NNIS 2 级（2 分） ，应及时向科主任请示，请资料资料科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。对患者术前评估级别超过 NNIS 级（3 分）的按照某某市人民医院分级管理制度中四级手术相关规定进行。5、患者在入院经评估后，医院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与患者及家属沟通，协商在医院或者转院治疗，并做好知情同意工作。冠心病介入手术患者风险评估患者 PCI 相关的风险主要来源于手

8、术本身的风险以及围术期用药所带来的风险。前者包括术中各种并发症，如血管急性闭塞、冠脉穿孔、支架脱落、外周血管损伤及栓塞等；后者主要包括过敏、肾损害以及出血等。这些风险发生的概率主要与患者的基本情况和基础疾病以及冠脉病变的解剖特点有关，当然与术者的判断、操作以及围术期的处理也有一定关系。在进行介入治疗前，不仅仅要考虑手术的适应证以及患者可能的获益，同时也要对手术风险有充分的估计，仔细复习患者的病史以及冠脉造影影像是进行全面风险评估的基础。1患者基本情况及基础疾病因素（1）年龄 年龄超过 75 岁是高并发症的发生率一项主要的临床因素。在资料资料80 岁以上患者中，尽管大多数的介入治疗方法都是适用的

9、，但介入与非介入血运重建治疗的风险均明显增加。在接受 PCI 治疗的 80 岁以上的患者中，更多地合并心肌梗死、左室收缩功能不全及心力衰竭。在支架时代，与 80 岁以下患者相比较，80 岁以上患者院内及长期死亡率、血管及出血并发症增加，但手术成功率及再狭窄率无明显差异。一项比较不稳定型心绞痛及非 5T 段抬高性心肌梗死患者早期介入及早期保守治疗的研究发现，对于年龄大于 65 岁的老年患者而言，早期介入治疗可以使 6 个月时的死亡及心肌梗死的绝对风险降低 4.8，相对风险降低 39。而事后分析发现，对于年龄大于 75 岁的患者而言，早期介入治疗可以使 6 个月时的死亡及心肌梗死的绝对风险降低 1

10、0.8，相对风险降低 56。但与保守治疗相比，介入治疗明显增加出血的风险（16.6VS6.5，P=0009） 。评价阿昔单抗与支架或球囊在 ST 段抬高性心肌梗死介入治疗降低晚期并发症的 CADILLAC 研究结果显示，无论是否使用阿昔单抗，1 年死亡率随年龄增加而增加：小于 55 岁者为 1.6，55-65 岁为2.1，6575 岁为 7.1，而 75 岁以上为 1l（P60ml/（min1.73m2）为 1.0，而任何程度的肾功能不全患者其发生心血管疾病以及心脏事件的风险均高于肾功能正常者。这与肾功能不全患者同时大多具有心血管疾病的危险因素，并且肾功能不全可导致炎症状态、高同型半胱氨酸血症以及凝血系统的激活有关。肾功能不全是出血的重要预测因素，其主要出血事件的风险比达到 1.53，而出血并发症会导致死亡率增加。另外，对于肾功能不全的患者，特别是GFR30ml/（min1.73m2）者，NSTEACS 所需要应用的许多药物，包括抗栓塞药物必须调整剂量甚至禁用。CCr 测量或 eGFR 所发现的不同程度肾功能不全患者远多于仅根据血肌酐水平诊断的肾功能障碍，因此建议拟行冠脉介入治疗的患者，术前常规计算 eGFR。（6）合并疾病 对于患者的合并疾病对患者生命的影响以及与冠脉介人治疗的相互关系，也需要进行充分的考虑。如是否存在更严重影响预后的疾病