4.11.3.1等级医院的评审资料.doc

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1、资料资料等级医院评审资料4.11.3.1资料资料4.11.3.1 目 录患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。【C】1、康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2、有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3、有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4、患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5、相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。【B】符合“C”，并1、 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2、 职能部门进行检查、反馈，对存在的问

2、题督促整改。【A】 符合“B”并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率 100%。支撑材料：1. 康复治疗计划方案2. 患者及家属对预期目标确认的规定3. 对患者病情及所承受能力确认规定及流程4. 康复治疗患者知情告知制度5. 医院组织的相关培训6. 职能部门检查记录资料资料康复治疗计划及方案科室： 患者姓名： 住院号： 床号： 性别： 年龄： 诊断：一、患者所能获得的治疗效果：二、治疗计划及方案：依据病人情况每天给予 1-1/2 小时的康复治疗。治疗内容包括：【 】电针 【 】头皮针 【 】普通针刺 【 】中频脉冲电治疗【 】牵引 【 】红外线治疗 【 】颈椎病推拿治疗【 】中药封包治

3、疗 【 】中药涂擦治疗【 】腰椎病推拿治疗【 】其他推拿治疗 【 】肌力训练【 】关节活动度训练【 】耐力训练 【 】步态训练【 】轮椅功能训练 【 】转移训练 【 】床上移动【 】平衡功能训练 【 】家庭训练 【 】患者集体教育 【 】患者集体运动 【 】微创 【 】手术 【 】转上级医院 【 】语言、吞咽功能的训练【 】其他（必要时可行（）关节穿刺、（）关节腔灌注、（）小针刀、（）神经阻滞）患者家属是否愿意共同参与治疗？【 】愿意 【 】不愿意短期目标：中期目标：长期目标：根据病情及功能评估制定以上治疗方案、短期目标、长期目标患者的预期目标：经与康复医师、治疗师、护士共同沟通后我同意选择以

4、上治疗方案并签字。患者（监护人、委托人）签字：临床主管医生签名：康复治疗师签名：资料资料责任护士签名：日期： 年 月 日 时 分资料资料脑外伤的康复治疗方案脑外伤康复的三个阶段 早期康复 （一） 早期康复治疗 ; 康复目标 ; 稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复 1） 早期康复治疗 ; 治疗方法 ：促神经恢复药物维持营养、保持水和电解质平衡; 合理体位 ;催醒治疗；预防并发症预防并发症 ： 压疮 ; 呼吸道感染; 泌尿道感染； 关节挛缩变形 ; 深静脉血栓形成等 催醒治疗 药物之外，可考虑以下刺激的方法，以助催醒。1）音乐疗法 2）亲人谈话 3）肢体运动和皮肤刺激

5、 4）按摩和针灸治疗 5）高压氧治疗（2）恢复期康复治疗运动障碍 ; 认知障碍 行为障碍 言语障碍 情绪障碍 ; 迟发癫痫 恢复与增强肌力训练 ; 抗痉挛练习 ；改善关节活动度; 功能活动训练 ADL 训练: 进食、穿衣、洗漱、沐浴等 从哪个阶段开始训练 ; 运动发育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行 （1）床上训练（2）坐起训练 （3）坐位平衡训练 （4）从坐到站训练 5）站立及及站位平衡训练 （6）步行训练 （7）上肢与手功能训练 认知障碍的康复; 认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。 认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。 根据认知

6、障碍的恢复程度不同，采用相应的治疗策略。 认知障碍的训练 训练内容 定向力、专注力、结构组织能力、记忆力、 计算力、推理能力等训练 训练工具图片操作法 电脑软件(自编)真实环境中指导认知障碍的训练1.记忆能力训练 原则：循序渐进、正性鼓励 资料资料方法： 1）PQRST 法预习 -提问-阅读-陈述-检验 2）编故事法 3）多种途径：计算机辅助、图形、声音 4）记忆辅助物：记事本 2.注意力训练; 注意力是指在某一时间内人的精神活动集中于某一特定对象的心理过程。; 猜测游戏 ; 删字母作业 3.定向力训练 ; 定向力：指对人、地、时间的辨别能力 ; 代偿方法：如提示卡、钟表、日历4.言语功能障碍

7、的康复 训练内容失语训练； 构音障碍训练；训练工具 复读机、写字板、电脑软件、实物等 （三）后遗症期康复治疗 继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量 矫形支具与轮椅的训练 复职前的训练 继续强化认知、心理等功能训练 矫形支具 ; 肩吊带； 腕手伸展矫形器 动态性踝足矫形器 伸腕夹板 固定腕关节； 预防腕偏斜；预防及矫正腕关节挛缩 缓解关节疼痛 资料资料患者及家属对预期目标确认的规定为了提高康复治疗的效果，我科康复治疗小组对每一位康复患者进行早终末期评定；康复治疗目标的确定，是根据患者的病情、年龄、主动配合度等多方面的因素制定的。分为短期、中期、长期及患者及其家属期望的目标组成。 康复治

8、疗的目标体现在每位治疗患者的评估记录表中，预期目标只是患者及其家属所期望的结果，在实际康复治疗的过程中，可能与治疗的目标有差异。 康复治疗作为一种对疾病康复的辅助治疗，不一定对每一位患者都有效，所以当预期目标和治疗确定的目标有差异时，患者及其家属要理解。 当专业人员对患者进行专业评估后， 会对患者及其家属说明患者的情况时，同时也会告之治疗的计划、目标；当患者及其家属明白后，要进行签字并认可。预期目标流程患者康复医生诊查，相关专业检查评估康复医生诊查，相关专业检查评估，初期评定制定康复目标和治疗计划康复治疗中期评定修订康复目标和治疗计划继续治疗后期评定决定康复后去向并对出院后康复提出建议。资料资

9、料对患者病情及所承受能力确认规定及流程为有效提升康复医疗服务水平，确保医疗质量和医疗安全，更好的为康复患者服务，依据卫生部综合医院康复医学科建设与管理指南和综合医院康复医学科基本标准等相关规定，拟行本规定：1、康复医师应具有务实、严谨的科学态度，对工作负责，精益求精，对人对事正直、诚实。2、对首次就诊或会诊的康复患者，康复医师应充分了解患者的康复去需求和经济承受能力，并进行准确、详实、科学的康复评定。3、康复医师依据康复评定，结合患者的经济及身体的承受能力，制定合理而科学的康复治疗计划。4、康复治疗计划形成后，康复医师应向患者及家属，授权委托人作出详细、耐心的解释，并听取其意见。5、康复治疗计

10、划在得到患者及家属、授权委托人肯定，签字后，开始实施。6、康复治疗计划在实施过程中，随时听取并研究患者及家属、授权委托人的意见，并与其研究解决办法。流程图：鼓励患者参与治疗和护理方面的制定及修改医方告知患者病情根据病人经济承受能力介绍成功案例资料资料根据病人经济承受能力慎重提出康复治疗方案资料资料知情告知制度入院患者在进行首次康复评定及了解家属的预期目标后，要对患者的病情及实际预后进行沟通及交流，具体规定及流程如下： 1、签订知情同意书前医方必须明确履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、病情需要采取的治疗、检查方案、该方案对人体具有的一定副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制和患

11、者个体特异性、病情的差异及年龄因素等，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生失败、并发症、损伤和某些难以防范和处理的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。 2、签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。 3、签订知情同意书的各种手续除紧急情况外必须在实施该方案前 24 小时内完成。 4、实验性临床治疗、本院新开展重大风险、高难度治疗、高龄、基础疾病多、夹杂症复杂、脏器功能差等病人的同意书谈话等必须由科主任及主治医师、床位医师在场情况下进行。5、依据执业医师法及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，永远善待病人。 6、在签字过程中，家属或委托人签名者除注明关系，对病情交待 要做到详细而认真地告知，反复分析提醒权衡利弊的首选诊疗意见。若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。