4.11.4.1等级医院的评审资料.doc

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1、资料资料等级医院评审资料4.11.4.1资料资料4.11.4.1 目 录有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。【C】1、有康复治疗与训练效果评定标准与程序。（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评定。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价、记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2、相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。【B】符合“C” ，并1、 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2、 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】 符合“B”并康复治疗与训练效果评价体现持续改进效果。支撑材料：1. 定期康复治疗

2、与训练效果评定标准与程序2. 康复医学科评估记录单3. 无效终止康复训练程序和方法4. 康复治疗与训练效果定期评定标准与流程5. 双向转诊协议6. 医院组织的相关培训7. 职能部门检查记录资料资料定期康复治疗与训练效果评定标准与程序定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。1、定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言语和社会功能，主要包括：躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸

3、系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。2、定期康复治疗与训练效果评定工作内容：感觉，肌力，关节活动度，平衡功能，协调功能，疼痛，步态，心功能，肺功能，偏瘫患者活动功能，言语语言功能，心理，认知功能，日常生活活动，肌电图和诱发电位检测，生存质量，职业功能，残疾评定。3、定期康复治疗与训练效果评定方法：交谈，观察，填表，检测，一定要达到可靠性，有效性，灵敏性，统一性。4、定期康复治疗与训练效果评定流程：病史询问

4、，检测，记录，分析。5、定期康复治疗与训练效果评定时间：一周内做出全面的综合性评定（即初期评定） ；康复治疗与训练计划实施中（2-4 ）周再评定（中期评定）；治疗与训练过程结束时，进行总结性评定（即末期评定）。6、学科主任或科主任主持评定会，主管医师报告评定对象病历、提出个人初评及康复计划；与会人员各抒己见，主持人总结，主管医师记录，最后制定和修改下一步康复治疗训练计划。7、其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同评定，并记录讨论内容。8、定期康复治疗与训练效果评定注意事项：既要全面，又要针对性；选用适当的评定方法；评定前要向患者及其家说明目的和方法，消除不安，资料资料取得配合；评定时间尽量短

5、，不要引起患者不适；评定有一个人主持进行，确保准确性；健侧和患侧进行对照；评定过程患者如不适，及时中止，查找原因。程序：病史询问、检测初期评定制定康复治疗训练计划康复治疗训练中期评定修改康复治疗训练计划康复治疗训练康复治疗训练结束末期评定回访资料资料康复医学科评估记录单姓名 性别 年龄住院号床号 诊断初期评估临床医师意见康复医师意见PT 意见OT 意见主管护士意见中期评估临床医师意见康复医师意见PT 意见OT 意见主管护士意见末期评估临床医师意见康复医师意见PT 意见OT 意见主管护士意见资料资料无效终止康复训练程序和方法无效中止康复程序1、 主管医师发现患者治疗无进展，上报上级医师。2、上级

6、医师进行病例讨论，并对康复训练效果进行评价。3、 根据讨论结果邀请主管医师共同修订治疗方案。4、 新的治疗方案实施一段时间后患者仍无进展，再次组织评定会。5、 经全体评定无效并无法改进时上报科主任。6、 经科主任签字，意见统一后向患者及家属说明目前情况及医疗方诊疗措施，终止康复治疗的理由，取得患者及家属理解、支持。7、 签署知情同意书，记录病程，积极予以患者行相关替代治疗或建议转上级医院。无效终止康复训练方法. 为了提高我科的诊疗水平，更好的为广大患者服务，解决看病难看病贵的问题。为使有康复价值的患者能够得到早期康复，为了更好的利用康复资源，从而减轻患者和社会的负担。体现我院“惠民泽世、仁德济

7、滇”的精神。二.并不是所有的疾患都可以或应该进行临床性康复医疗，也不能指望康复医疗能够解决所有的功能恢复问题。特别是在考虑到投入产出效益分析后从事康复医疗的工作者，必须很好的确定康复的适应证。准确对患者做出评估判断患者大体预后情况。我科是综合医院主要是以急性期疾病的治疗为中心。因此在综合医院中的康复医疗工作，必须以疾病早期的临床康复为重点，如果病情过于严重，根据经验或有明确的依据表明：无论何种康复措施都不可能让患者恢复。（特比是在考虑投出产出效益分析时），如永久植物状态.有极为严重的并发症等，则应该终止康复治疗。而是可转到长期照顾机构内进行处理。三.复疗效评定康复医学面对的是日常生活能力或（和

8、）就业能力部分或完全丧失的患者，对此很难用痊愈的标准来、基本痊愈的标准来衡量。因此可以采用下列的评定方法。1.疗效的标准疗效的优劣以治疗后的功能独立状态较治疗前的进步情况而定，功能独立状态则依据日常生活活动能力评定中，完全能够独立的项目占总项目的百分比（资料资料）来决定。但必须指出，评定中选用的量表是很重要的，由于康复患者常有躯体、精神、心理社会等多方面的功能障碍，最好选用功能独立性评定（FIM）等较全面的评定量表。除非确认患者仅有躯体功能障碍，方可应用修订的 Barthel 指数等量表。评定的标准如下：完全恢复治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水

9、平。显著效果治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到 1.7.2 中的有条件的独立水平。有效 治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。稍好治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。无效治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。四.疗效评定时所依据的功能独立水平1 完全独立 所有活动均能规范地，安全地在合理的时间内完成，不需要他人帮助，也不需要辅助设备，药物或用品。有条件的独立 所有活动均能独立完成，但需要应用辅助设备或药物，或需要比正常的时间；或安全方面的顾虑。需要不接触身体的辅

10、助 患者基本上能独立。但为了进行活动，需要另一个人给予监护，提示或指导；或需有人帮助患者或传递必要的用品，但帮助者与患者没有身体接触。需要小量的身体的辅助患者所需要的帮助不多于轻触，患者自己能付出 3/4 以上的努力。需要中度的辅助 患者所需的帮助超出轻触，患者自己付出的努力约为 1/2-3/4。需要大量的辅助通过康复治疗训练，患者功能仍难独立，在所有活动中，患者自己付出的努力仅为 1/4 或不到 1/2。完全依赖患者一切活动几乎完全依赖他人，自己付出的努力不到 1/4。五.康复效率的评定康复效率的评定可用下述公式：康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天

11、数。上述数值越大，效率越高。患者入院资料资料康复治疗评估病情严重，并发症较多 病情严重可进行康复治疗转至长期照顾机构 出院回家 康复治疗有效 康复治疗无效继续康复治疗 终止康复治疗转入长期照顾机构 出院回家资料资料康复治疗与训练效果定期评定标准与程序康复治疗与训练效果定期评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。1、定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言语和社会功能，主要包括：躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常

12、生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。2、定期康复治疗与训练效果评定工作内容：感觉，肌力，关节活动度，平衡功能，协调功能，疼痛，步态，心功能，肺功能，偏瘫患者活动功能，言语语言功能，心理，认知功能，日常生活活动，肌电图和诱发电位检测，生存质量，职业功能，残疾评定。3、定期康复治疗与训练效果评定方法：交谈，观察，填表，检测，一定要达到可靠性，有效性，灵敏性，统一性。4、定期康复治疗与训练效果

13、评定流程：病史询问，检测，记录，分析。5、定期康复治疗与训练效果评定时间：一周内做出全面的综合性评定（即初期评定） ；康复治疗与训练计划实施中（2-4 ）周再评定（中期评定）；治疗与训练过程结束时，进行总结性评定（即末期评定）。6、学科主任或科主任主持评定会，主管医师报告评定对象病历、提出个人初评及康复计划；与会人员各抒己见，主持人总结，主管医师记录，最后制定和修改下一步康复治疗训练计划。7、其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同评定，并记录讨论内容。8、定期康复治疗与训练效果评定注意事项：既要全面，又要针对性；选用适当的评定方法；评定前要向患者及其家说明目的和方法，消除不安，取得配合；评定时间尽量短，不要引起患者不适；评定有一个人主持进行，确资料资料保准确性；健侧和患侧进行对照；评定过程患者如不适，及时中止，查找原因。程序：病史询问、检测初期评定制定康复治疗训练计划康复治疗训练中期评定修改康复治疗训练计划康复治疗训练康复治疗训练结束末期评定回访