4.11.4.2等级医院的评审资料.doc

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1、资料资料等级医院评审资料4.11.4.2资料资料4.11.4.2 目 录对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。【C】1、有患者的康复治疗训练计划效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2、有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3、有康复医学科诊疗活动评价指标。4、有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。【B】符合“C” ，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改【A】 符合“B”并康复治疗有效率90%、年技术差错率1%、病历和诊疗记录书写合格率90%、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率

2、90%、平均住院日30天。支撑材料：1. 康复治疗患者评价表2. 住院患者医疗安全管理制度和措施3. 诊疗活动评价指标4. 预防并发症、二次残疾的具体措施5. 康复医学科医疗质量与安全管理制度6. 康复医学科考核评价办法7. 职能部门检查记录8. 科室组织的相关培训资料资料康复治疗患者评价表姓名 床号 年龄 住院号 日期 诊断： 评价内容 很好好 不好1. 医师和治疗师向患者及家属说明病情，康复治疗计划/方案、康复内容与训练目的、预期目标、预后、禁忌等。2. 康复治疗的安排（包括项目、时间、持续时间）3. 治疗师是否按照康复治疗计划对患者进行治疗4. 治疗师和护士对日常生活、转移及疾病的相关护

3、理知识等提供指导5. 根据患者的病情变化及时调整康复治疗方案。6. 康复训练效果评价7. 康复治疗舒适度评价8. 根据患者愿望与意见，结合病情改善治疗方案9. 康复场所的评价10. 对康复医生、护理和康复治疗师的提供的医疗服务是否满意资料资料备注：患者或家属签字 年 月 日资料资料住院患者医疗安全管理制度医院作为一个社会窗口，它的稳定发展是社会稳定发展的重要组成部分，而影响医院稳定发展的最大问题是医患纠纷及医疗缺陷。所以，处理好医患关系，对提高医疗质量、改进医疗服务、稳定医疗秩序有着重要的作用，也是适应医学模式从生物医学模式向生物;心理;社会医学模式转化的需要。 为进一步加强医疗安全管理，实现

4、;零缺陷、零投诉;的安全医疗质量管理目标，严防医疗缺陷的发生，减少医患纠纷，结合我院各项规章制度及各级人员岗位职责，特做出如下规定： 医疗质量管理医疗质量是医院赖以生存的保障，我们服务的对象是病人，所以医疗质量是医院能否吸引患者的核心问题。医院如没有病人，也就失去了生存的;土壤;。随着自主择医模式的确立、医疗保险制度的出台、处方药品与非处方药品管理制度的实施，使医疗市场的竞争越来越激烈，医院的生存和发展面临着严峻的挑战，加强医疗质量管理将是医院求得新发展、迎接新挑战的关键所在。 每一位医师要做到;四要;：即检查要全面；会诊要及时；病情、诊断、治疗、术中可能出现的情况、预后等要交待清楚；记录要完

5、整、及时、准确、真实、客观。 严格执行首诊负责制：首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。需转院病人由科内讨论，科主任提出，经医务科报请主管副院长批准。需转科病人应在病历上写转科记录。急诊转院应由院总值班批准并安排转院事项。 规范医疗行为：医生医疗行为的随意性是引起医疗缺陷、引发差错事故及纠纷的根源。因此，规范医疗行为是医疗管理的一项内容，强调严格执行规章制度，严格遵守诊疗操作规程。 病历书写：严格按照卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写规范（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录

6、要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签资料资料名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成。处方及门诊病历：严格执行公费医疗管理规定，按照省、市、区级公费医疗及医保各自规定范围用药；根据病情用药，不准开超剂量、超范围及超出病人经济能力的大处方。 医技科室管理： 药品管理实行：金额管理、数量统计、实耗实消的办法，对药品进行定期盘点（一个月一次），核对药品帐面结存与盘点实数，计算误差率，药品库存应为三个月的基本用量，药品周转金全年周转四次。 药品实行计划采购，严格执行入库、验收、记帐、保存等制度。药品供应要满足临床科室的需

7、要，达到基本药品目录的 90%以上。 库房要做到商品化、规范化，帐物相符，严格遵守出入库手续，购入药品必须保证质量，绝不允许假药、劣药、霉烂、变质药品入库。 严格执行处方制度。不合格处方一律不发药，调剂和发药人员对处方上的姓名、性别、年龄、药名、规格、剂量、用法与电脑机内号复核无误后方能发药，坚决杜绝错发药品。无批号、无标签、标签不清楚的药品一律不得使用。 毒、麻、剧（限剧）药品应按照麻醉药品管理条例、医疗用毒性药口管理规定、精神药品管理办法及放射性药品管理办法进行管理，对贵重、稀缺药品设专人管理，专柜加锁、专用帐册，每日根据处方消耗统计，做到日清月结，帐物相符，不允许出现借条和空挂现象。 诊

8、断报告应字迹清楚，内容正规精练，正确使用专业术语，诊断明确，医师签名盖章，报告应一式两份，一份科内存档。检验工作须严格执行操作规程，仔细核对检验材料、检验项目、标签、号码，认真执行检验单发出审签制度，建立建全各种登记本。 严格执行各相关质控组织所定标准并达标。 理疗、推拿的治疗要准确，适合病情，治疗好转率 98%，严格遵守操作常规和注意事项，杜绝烧伤、烫伤和挫伤。资料资料认真执行消毒灭菌操作常规，对不同性质的物品，要分别消毒灭菌，严格掌握灭菌程序、压力、温度、时间，确保灭菌效果，每一件消毒后的物品必须标记消毒日期。 供应室清洗处理要彻底，各种敷料规格标准，治疗包内器械齐全、无锈，消毒物与未消毒

9、物分开放置。 职业道德管理 医德，是医务工作者的职业道德。良好的医德是确保医院经济的有效性和实现合理创收的一个要素，也是社会评价每个医务人员乃至医院的是非、善恶的基本价值尺度，只要有了良好的个体道德素养，才能为医院经济活动的行为提供道德基础。 实行住院患者一日清单制 为了有效地遏制医疗收费中的各种不正之风，规范医院医疗收费行为，有效地融洽医患关系，提高患者对我院收费的信任度，使患者明白、医院清白、家属清楚、掏钱有依据，有利于患者对医护工作、诊疗效果及各项费用进行客观综合的评价。 处罚 医务人员在医疗活动中，因违反上述规定及医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过失行为，造成

10、患者人身损害构成差错、严重差错及医疗事故的，医院将视情节轻重分别给予有关责任人通报批评、行政处分和经济处罚。 我们的服务态度、服务质量，直接反映了医院的素质和形象，是患者了解医院的第一个窗口。全院员工都应该明白一个最基本的道理：患者是我们的衣食父母，医院是以病人的存在为前提的。没人到我们医院看病，这个医院就要关门，大家就要面临失业的危险。目前，医院管理所要做的工作及全体员工思想都应转变到怎样使病人满意，把一切为了病人、以病人为中心、让病人满意的理念真正落实到医院各项管理工作中及员工的实际行动中。真正把病人是否满意作为医院全体员工的理念和医疗行为的准则，做到视病人如亲人，语言文明，态度和蔼，为维

11、护、重塑我院的形象做出自己的贡献。资料资料住院患者医疗安全管理措施科室应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是有效预防医疗事故及其他意外事故造成的人身损害。 提供统一、规范的康复医疗服务，康复医学专业人员和康复医疗专业设备应当由康复医学科归口管理，避免资源浪费，保证康复医疗质量和患者安全。 加强医疗服务安全管理，坚持严格要求、严密组织、严谨作风，开着医疗服务安全监督、评价、改进工作。 开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 定期开展医疗

12、质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 6、病区及治疗区设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。 消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 治疗环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。 保证各类康复设备维护良好，每 3 个月检查 1 次，并有相关记录，设备完好率90%。 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。 按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。 12、对患者及其陪护人员进行监控教育，防范与减少患者跌

13、倒于坠床事件发生，防止再次发病。 经常更换体位、多下床活动，防止压疮的产生。 严格按医嘱用药，不擅自胡乱服药。 15、医护人员做好病人身份识别，避免出差错。资料资料诊疗活动评价指标康复医学诊疗达到以下指标的要求： 需要康复诊疗的患者能及时得到有关康复医学服务； 经康复治疗的患者中，90以上患者的疗效为有效以上；患者对康复诊疗的满意率在 90以上； 二级以上综合医院康复科医疗事故发生率为 0； 年技术差错率 1； 康复处方合格率 98； 康复医学评估完整率 98% 康复病历和康复诊疗记录书写合格率 90； 康复病床使用率不低于 9095；三级综合医院康复医学科的平均住院日不超过 28 天，二级综

14、合医院康复医学科的平均住院日不超过 35 天。 康复设备维护良好，每 3 个月检查 1 次，并有相关记录，设备完好率大于90。 深入患者家庭或有关社会福利机构，上门开展康复医学诊疗服务；与所在社区的有关下级医疗卫生机构、中间医疗服务机构，建立康复协作诊疗、培训等技术指导关系。资料资料预防并发症、二次残疾的诊疗训练规范与注意要点科室应制定质量管理与安全管理的规章制度，实施方案和工作计划。加强康复治疗患者的医疗安全管理，定期进行自查自检。康复医师及康复治疗训练人员具备相应的资质，同时人员配比应达到规定要求。定期对康复医师和治疗师进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。每一个患者都进行定期系统的效果

15、评价，并详细向患者及其家属、委托人说明康复治疗计划/方案。严格按照诊疗规范、操作常规进行康复治疗与评估。制定康复意外紧急处置预案与流程，对突发情况按照规定及时处理。定期对康复训练效果、舒适程度、患者愿望与康复目标进行调查，加强医患沟通。预防并发症、二次残疾的具体措施1、当病情平稳后，应尽可能早的开始康复治疗。 2、对患者及其陪护人员进行健康教育，防范于减少患者跌倒事件发生，防止再次发病。 3、积极控制患者的其他复合疾病如冠心病、高血压、糖尿病等。 4、鼓励患者养成良好健康的生活习惯，如禁烟、酒，均衡营养膳食。 5、保持心情舒适，切记激动、暴怒，防治便秘，避免过劳、突然用力、负重等。 6、预防感染，如肺部感染、尿路感染。注意保暖、小心喂食、保持口腔清洁，多做深呼吸，勤排痰，注意卫生、喝足水量、尿袋位置要放低。 7、预防压疮。每 2 小时更换 1 次体位；在易发褥疮的部位放置气圈、海绵垫等，以保持皮肤干燥；还可进行局部按摩，以改善血液循环。床铺清洁平整，衣服舒适松软平整，皮肤干燥清洁。 8、预防继发性癫痫。控制感染，不要长期服用安眠药，应积极预防中风复发，提高中风患者的生活质量。禁突然戒烟，要循序渐进。 9、预防骨折及骨质疏松。养成良好生活习惯，补充营养，禁烟酒，多食绿色有机食物，多运动，接受适当日光照射，注意安全，预防跌倒。 10、预防体