各职能部门职责.docx

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1、医院各职能部门履行本领域质量与安全管理职责医务科：1.在院长领导下，根据医院工作计划，结合医疗、医技工作实际，定期拟订医院医疗、业务工作计划，经院长、副院长批准后具体组织实施；定期总结医疗工作现状和对策，报院领导作为决策依据。 2.经常督促、检查医疗工作制度，医疗技术规范及操作流程、医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平；做好各科室间的协调工作。 3.制定医疗质量管理方案、标准和评价检查办法，报院长批准后组织实施。 4.及时对医疗事故进行调查，组织讨论，提出初步处理意见，报院医疗纠纷委员会审理。5.了解或参加临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调重大急重危患者的抢

2、救、疑难患者讨论和审批、院内外会诊工作。 6.组织对全院医务人员进行业务培训、考核，做好资料的整理和保存。 7.组织实施对基层医院和对口支农单位的技术指导工作以及临时性院外医疗急救任务。8.负责协调处理院内医疗投诉与医疗纠纷。质控办：1. 在主管院长领导下，全面负责质量体系的运行，并及时汇报体系运行情况。2. 负责质量体系文件的编号、更改、控制和管理。 3. 及时查阅外来文件的收文登记，确保质量体系获得并使用最新版本的外来文件。4. 负责拟定年度内部质量审核工作计划。 5. 组织内审组实施内部质量审核。 6. 负责拟草管理评审报告，具体负责管理评审会议决议的实施。 7. 负责质量管理体系运行过

3、程中产生的不合格或潜在缺陷以及收到的投诉进行分析，落实纠正、预防措施。8. 负责对部门负责人进行质量培训。 9. 负责质量记录表式的编码登记工作，负责质量记录的控制。护理部1.成立由护理部主任（副主任） 、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。 5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

4、 6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点药剂科 1.医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建立医院药事管理组织。 2.加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。3.执行处方管理办法 ，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 4.医师、药师按照 国家基本药物临床应用指南和国家

5、基本药物处方集 ，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 5.医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。 6.有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 7.药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 （可选，县医院为必选） 8.科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 院感办 1.医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合

6、医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 2.开展医院感染防控知识的培训与教育。 3.按照医院感染监测规范 ，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.执行医务人员手卫生规范 ，实施依从性监管与改进活动。 5.贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） ，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。7.消毒工作符合医院消毒技术规范 、 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 、 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医

7、院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 8.医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。血库1 根据 中华人民共和国献血法 、 医疗机构临床用血管理方法及卫生部印发临床输血技术规范 ，负责临床用血的技术指导和技术实验，确保贮血、配血和其他科学管理用血措施的实施。 2 负责临床用血的计划申报、血液贮存、配血发血，负责临床用血的技术指导，负责临床用制度的检查，确保科学管理用血措施的实施，

8、为临床的安全输血服务。 52 1 认真执行医疗机构临床用血管理方法和临床输血技术规范 ，接受各级血液质量管理委员会的专业技术指导和监督。 3 认真贯彻执行医院临床输血管理委员会（或领导小组）的决定，执行输血技术规范，指导全血或成分血的合理使用，保证输血安全。 4 根据临床用血申请做好用血计划报小榄血库或市中心血站，并按计划领取所需血液成分。 5 做好全血或成分血的贮存与质量观察。 6 了解受血者的病史，做好血液标本的检查，核对与处理做好受血者的 ABO 血型和 Rh（D）血型的定型，不规则抗体筛选，交叉配血试验，血液或血液成分的标签，核对与血液质量目视检查。 7 认真做好血液收发管理工作. 8 输血反应的检查，统计分析与上报。 9 每月做好统计汇总,并上报医院. 10 宣传和推广输血新技术和成分输血。