二甲医院评审医务科工作.doc

《二甲医院评审医务科工作.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二甲医院评审医务科工作.doc（18页珍藏版）》请在素问文库上搜索。

1、目 录1.1 医 院 功 能 定 位1.1.1 医 院 有 承 担 常 见 病 、多 发 病 的 诊 疗 工 作 与 兼 顾 预 防 、保 健 、康 复 功 能 能 力 ，可 提 供 24 小 时 急 危 症 诊 疗 服 务1、有 相 关 功 能 任 务 开 展 的 科 室 、人 员 与 管 理 体 系（1）科 室（2）人 员（3）管 理 体 系2、能 够 24 小 时 提 供 危 急 重 症 诊 疗 服 务 ，必 设 急 诊 内 、外 科（1）24 小 时 提 供 急 症 服 务（2）必 须 设 有 内 、外 科1.1.2 临 床 科 室 一 、二 级 诊 疗 科 目 设 置 、人 员 梯

2、队 、诊 疗 技术 能 力 及 医 技 科 室 设 置 达 到 二 级 标 准1、临 床 一 、二 级 诊 疗 科 目 设 置 与 医 技 科 室 设 置 达 到 二 级标 准（1）检 查 临 床 一 、二 级 诊 疗 科 目 设 置（2）医 技 科 室 设 置 必 须 达 到 二 级 标 准2、人 员 梯 队 配 置 与 诊 疗 技 术 能 力 达 到 二 级 标 准（1）人 员 梯 队 配 置 必 须 达 到 二 级 水 平（2）临 床 科 室 人 员 诊 疗 技 术 能 力 必 须 达 到 二 级 标 准1.1.5 承 担 与 基 层 医 疗 卫 生 机 构 对 口 支 援 、培 训 、

3、协 作 等任 务 并 开 展 受 援 工 作1、将 对 口 支 援 任 务 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工作 计 划 ，有 实 施 方 案 ，有 专 人 负 责（1）纳 入 院 长 目 标 计 划（2）相 关 实 施 方 案（3）专 人 负 责2、对 政 府 安 排 的 人 才 培 训 等 指 令 性 任 务 ，有 相 关 制 度 、培 训 方 案 和 具 体 保 障 措 施（1）相 关 制 度（2）培 训 方 案（3）保 障 措 施3、至 少 与 1 家 社 区 卫 生 服 务 中 心 或 乡 镇 卫 生 院 建 立 长期 稳 定 的 协 作 机 制 ，形 成 分

4、 级 医 疗4、接 受 三 甲 医 院 对 口 支 援 工 作 ，利 用 受 援 进 一 步 提 高管 理 与 服 务 能 力 ，制 定 长 期 受 援 计 划 并 组 织 落 实1.1.6 实 施 双 向 转 诊 制 度1、有 双 向 转 诊 制 度（1）需 要 医 务 科 制 定 相 关 制 度2、有 明 确 的 双 向 转 诊 流 程 并 开 展 转 诊 服 务（1）需 要 医 务 科 制 定 相 关 转 诊 流 程 ，由 需 要 转 诊 科 室 根据 相 关 规 定 开 展 转 诊 工 作1.3 临 床 医 学 教 育 与 科 研1.3.1 教 学 部 门 和 人 员 配 置 满 足

5、教 学 要 求1、有 专 门 教 学 管 理 部 门 ，有 教 学 工 作 规 章 制 度 和 工 作规 划 ，有 专 职 管 理 人 员（1）教 学 管 理 部 门（2）教 学 工 作 规 章 制 度 和 工 作 规 划（3）专 职 管 理 人 员1.3.2 能 够 承 担 相 应 的 临 床 医 学 教 学 任 务1、有 承 担 医 学 院 校 教 学 实 习 条 件 和 能 力（1）条 件（2）能 力1.3.3 实 施 住 院 医 师 规 范 化 培 训1、有 系 统 、规 范 的 住 院 医 师 培 训 规 划 、实 施 方 案 、培 训条 件 和 资 金 支 持（1）培 训 规 划（

6、2）实 施 方 案（3）培 训 条 件（4）资 金 支 持2、有 专 职 人 员 负 责 方 案 组 织 落 实 和 质 量 监 督 评 估（1）方 案 组 织 落 实（2）质 量 监 督 评 估1.3.4 指 导 和 培 训 下 级 医 院 卫 生 技 术 人 员 提 高 诊 疗 水 平 ，推 广 适 宜 卫 生 技 术1、积 极 参 与 “万 名 医 师 支 援 农 村 卫 生 工 程 ”、“城 市 社 区和 农 村 卫 生 人 员 培 训 项 目 ”等 支 援 工 作 ，并 有 计 划 选 派 医务 人 员（1）参 与 农 村 医 疗 支 援 工 作（2）有 计 划 选 派 医 务 人

7、员2、有 相 应 的 培 训 规 划 、实 施 方 案 、培 训 条 件 ，接 受 下 级医 疗 机 构 卫 生 专 业 技 术 人 员 进 修 ，不 少 于 10 人 /年（1）培 训 规 划（2）实 施 方 案（3）培 训 条 件（4）下 级 医 疗 机 构 进 修 人 员 10 人 /年1.3.5 支 持 本 院 医 务 人 员 开 展 常 见 病 、多 发 病 的 调 查 研究1、有 制 度 、经 费 支 持 开 展 本 区 域 常 见 病 、多 发 病 的 调研 ，并 取 得 成 果（1）制 度 、经 费（2）开 展 本 区 域 常 见 病 、多 发 病 的 调 研（3）取 得 成

8、果二 、医 院 服 务2.1 优 化 诊 疗 服 务2.1.5 入 院 与 出 院 、诊 断 与 治 疗 、转 科 与 转 院 等 流 程 合 理 、便 捷1、入 院 与 出 院 、诊 断 与 治 疗 、转 科 与 转 院 等 连 续 性 诊疗 服 务 流 程 合 理 、便 捷（1）入 院 与 出 院（2）诊 断 与 治 疗（3）转 科 与 转 院2、有 急 危 重 症 患 者 优 先 处 置 的 制 度 和 程 序（1）制 度（2）程 序2.2 保 障 患 者 合 法 权 益2.2.1 能 够 提 供 多 层 次 医 疗 服 务 ，满 足 患 者 不 同 层 次 的 需求1、设 有 普 通

9、门 诊 、专 科 门 诊 和 专 家 门 诊 ，住 院 部 设 有 单人 间 、双 人 间 、多 人 间 ，设 有 特 殊 病 房 与 普 通 病 房（1）普 通 门 诊 、专 科 门 诊 和 专 家 门 诊（2）住 院 部 ：单 人 间 、双 人 间 、多 人 间 ，设 有 特 殊 病 房 与 普通 病 房2、医 院 无 拒 诊 情 况（1）不 能 拒 诊2.2.2 尊 重 和 维 护 患 者 的 知 情 同 意 权 、隐 私 权 、选 择 权 等权 利 ，医 院 有 制 度 保 障 患 者 充 分 了 解 其 权 利1、开 展 实 验 性 临 床 医 疗 （临 床 人 体 模 型 试 验

10、）应 严 格 遵守 法 律 、法 规 、规 章 ，有 审 核 管 理 程 序 ，并 征 得 患 者 的 书面 同 意（1）遵 守 相 关 规 定（2）审 核 管 理 程 序（3）患 者 书 面 同 意2、在 诊 疗 活 动 中 ，医 护 人 员 应 以 有 效 沟 通 方 式 交 待 病情 、治 疗 方 式 等 诊 疗 相 关 信 息 ，说 明 内 容 有 记 录 ，并 履 行书 面 同 意 手 续 ；门 诊 诊 疗 室 有 相 对 独 立 的 接 诊 空 间 ；医 学影 像 检 查 中 ，为 患 者 提 供 更 衣 服 务 设 施 ；查 体 、行 心 电 图 、超 声 等 检 查 时 要 保

11、 护 患 者 稳 私 ；医 务 人 员 检 查 异 性 患 者时 ，有 患 者 家 属 或 其 他 医 务 人 员 在 场（1）医 患 有 效 沟 通 、书 面 同 意 手 续（2）门 诊 独 立 接 诊 空 间（3）辅 检 科 室 保 护 患 者 隐 私（4）检 查 异 性 有 第 三 者 在 场3、在 不 违 反 医 疗 原 则 的 基 础 上 ，患 者 有 选 择 诊 疗 方 式的 权 利（1）患 者 有 选 择 的 权 利2.2.3 建 立 并 落 实 医 患 沟 通 制 度1、建 立 并 落 实 医 患 沟 通 制 度 ，主 动 加 强 与 患 者 的 沟 通交 流（1）医 患 沟

12、通 制 度（2）加 强 医 患 交 流2、定 期 召 开 座 谈 会 及 落 实 患 者 反 馈 意 见（1）座 谈 会（2）患 者 反 馈 意 见3、组 织 开 展 维 护 合 法 权 益 的 理 念 教 育 与 技 能 培 训（1）理 念 教 育（2）技 能 培 训2.3 医 德 医 风 与 医 院 文 化2.3.6 严 禁 推 诿 、拒 诊 患 者 。1、落 实 首 诊 负 责 制 ，有 责 任 追 究 制 度（1）首 诊 负 责 制（2）责 任 追 究 制三 、患 者 安 全 目 标3.3 严 格 执 行 手 术 安 全 核 查3.3.2 择 期 手 术 术 前 管 理 及 评 估1、

13、有 围 手 术 期 管 理 制 度 与 可 执 行 的 工 作 流 程（1）围 手 术 期 管 理 制 度（2）工 作 流 程2、术 前 检 查 与 评 估 工 作3、手 术 医 师 均 知 晓 ，对 其 定 期 或 不 定 期 考 核 ，并 监 督 执行 情 况3.3.3 有 手 术 安 全 核 查 、手 术 风 险 评 估 制 度 与 可 执 行 的 工作 流 程1、有 切 实 可 行 的 手 术 核 查 、风 险 评 估 制 度（1）手 术 核 查 制 度（2）风 险 评 估 制 度2、严 格 执 行 手 术 安 全 核 查 制 度 规 定 ，手 术 医 师 、麻 醉医 师 、巡 回 护

14、 士 三 方 共 同 实 施 麻 醉 ，实 施 前 、手 术 开 始 前 、患 者 离 开 手 术 室 前 的 “三 步 安 全 核 查 ”，正 确 记 录 并 签 名 。（1）“三 步 安 全 核 查 ”记 录3、准 备 切 开 皮 肤 前 ，手 术 医 师 、麻 醉 医 师 、巡 回 护 士 共 同遵 照 “手 术 风 险 评 估 ”制 度 相 关 规 定 的 流 程 ，实 施 再 次 核对 手 术 类 型 与 口 清 洁 程 度 、麻 醉 分 级 和 手 术 时 间 等 内 容 ，并 正 确 记 录 。（1）“手 术 风 险 评 估 ”流 程（2）核 对 内 容 的 记 录3.9 医 疗

15、 质 量 安 全 事 件 报 告 管 理3.9.1 执 行 医 疗 质 量 安 全 事 件 报 告 制 度1、建 立 医 疗 质 量 安 全 事 件 报 告 制 度（1）报 告 制 度2、有 专 门 或 指 定 部 门 、专 职 或 兼 职 人 员 负 责 报 告 管 理 工作（1）相 关 部 门 和 人 员（2）报 告 工 作3、医 疗 质 量 安 全 事 件 报 告 及 时 ，无 瞒 报 、漏 报 、谎 报（1）事 件 报 告3.9.2 制 度 医 疗 质 量 安 全 事 件 改 进 措 施1、建 立 医 疗 质 量 安 全 事 件 审 评 制 度（1）评 审 制 度2、针 对 医 疗 质

16、 量 安 全 事 件 查 找 本 单 位 在 医 疗 质 量 安 全 管理 上 存 在 的 漏 洞 和 薄 弱 环 节 ，并 有 改 进 措 施（1）漏 洞 和 薄 弱 环 节（2）改 进 措 施四 、医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进4.1 建 立 健 全 院 科 二 级 医 疗 质 量 管 理 组 织4.1.1 建 立 健 全 医 疗 质 量 管 理 组 织 及 工 作 制 度1、设 立 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 、医 学 伦 理 委 员 会 、病 案 管理 委 员 会 、药 事 管 理 委 员 会 、医 院 感 染 管 理 委 员 会 及 临 床输 血 管 理 委 员

17、会 等 ，并 制 定 相 关 制 度 和 职 责（1）相 关 委 员 会（2）相 关 制 度（3）职 责2、各 管 理 组 织 定 期 召 开 工 作 会 议 ，研 究 和 部 署 质 量 和 安全 改 进 工 作（1）工 作 会 议4.1.2 医 疗 质 量 管 理 组 织 人 员 结 构 合 理 、分 工 明 细 、协 作机 制 健 全1、医 院 设 置 院 、科 二 级 质 控 组 织（1）质 控 组 织2、医 疗 管 理 部 门 中 设 专 职 质 量 控 制 人 员 ；临 床 科 室 、医技 科 室 等 相 关 科 室 设 兼 职 质 控 人 员 ，各 级 质 控 人 员 有 明确

18、职 责（1）质 控 人 员（2）人 员 职 责3、院 长 应 是 第 一 责 任 人4、有 参 加 质 量 管 理 活 动 及 处 理 质 量 问 题 记 录 ，每 年 至 少做 一 次 全 院 质 量 管 理 报 告（1）相 关 记 录（2）管 理 报 告4.1.3 科 室 主 任 全 面 负 责 本 科 室 医 疗 质 量 管 理 工 作1、科 室 主 任 应 为 第 一 责 任 人 ，定 期 研 究 本 科 室 质 量 管 理2、每 季 度 至 少 总 结 一 次 科 室 医 疗 质 量 管 理（1）总 结 内 容4.1.4 医 疗 质 量 管 理 职 能 部 门 行 驶 指 导 、检

19、查 、考 核 、评 价和 监 督 职 能1、有 医 疗 质 量 评 价 、检 查 标 准 、考 核 方 案 及 奖 惩 措 施（1）评 价 、检 查 标 准（2）考 核 方 案（3）奖 惩 措 施2、有 医 疗 质 量 管 理 职 能 部 门 的 工 作 记 录 ，每 季 度 至 少 对全 院 进 行 一 次 医 疗 质 量 考 核 ，有 考 核 和 评 价 记 录（1）工 作 记 录（2）考 核 和 评 价 记 录4.1.5 医 疗 质 量 管 理 实 行 责 任 追 究 制1、建 立 完 善 的 医 疗 质 量 责 任 追 究 制 度（1）追 究 制 度2、有 责 任 追 究 记 录（2）

20、追 究 记 录4.2 实 施 全 程 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进4.2.1 制 定 医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 方 案 并 组 织 实 施1、有 医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 方 案（1）方 案2、有 明 确 的 管 理 目 标 和 分 阶 段 实 施 方 案 ，各 部 门 和 各 科室 均 由 实 施 记 录（1）实 施 方 案（2）实 施 记 录4.2.2 认 真 执 行 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 的 核 心 制 度 ，有 效 防范 、控 制 医 疗 风 险 ，及 时 发 现 医 疗 质 量 和 安 全 隐 患1、认 真 落 实 首

21、诊 负 责 制 度 、三 基 医 师 查 房 质 量 、疑 难 病例 讨 论 制 度 、会 诊 制 度 、危 重 患 者 抢 救 制 度 、手 术 分 级 制度 、术 前 讨 论 制 度 、死 亡 病 例 讨 论 制 度 、查 对 制 度 、病 历书 写 基 本 规 范 与 管 理 制 度 、交 接 班 制 度 、临 床 用 血 审 核 制度 、分 级 护 理 制 度 等 核 心 制 度（1）核 心 制 度2、有 医 疗 质 量 和 安 全 隐 患 的 检 查 登 记 及 整 改 记 录（1）记 录3、科 室 负 责 人 和 医 生 应 熟 悉 核 心 制 度（1）考 核 记 录4.2.3 建

22、 立 医 疗 风 险 预 警 机 制 ，增 强 反 应 和 处 理 能 力1、有 重 大 抢 救 、医 疗 意 外 、重 大 院 内 感 染 等 医 疗 风 险 的预 警 机 制 和 应 急 预 案（1）预 警 机 制（2）应 急 预 案2、职 能 部 门 工 作 人 员 熟 悉 应 急 预 案（1）考 核 内 容4.2.4 加 强 医 疗 质 量 关 键 环 节 、重 点 部 门 和 重 要 岗 位 的 管理 。1、医 疗 质 量 管 理 职 能 部 门 每 月 对 关 键 环 节 、重 要 部 门 和重 要 岗 位 进 行 1 次 检 查 监 控 ，并 有 记 录（1）监 控 记 录4.2

23、.5 严 格 执 行 医 疗 技 术 操 作 规 范 和 常 规 ，加 强 “三 基 三严 ”考 核1、医 院 有 供 各 科 室 使 用 的 诊 疗 常 规 和 操 作 规 程 ，并 定 期进 行 修 订（1）诊 疗 常 规 和 操 作 规 程2、评 审 前 1 年 对 职 工 进 行 质 量 和 安 全 教 育 和 培 训 ，培 训率 应 95%（1）教 育 和 培 训 内 容（2）培 训 人 员3、职 工 知 晓 质 量 管 理 和 持 续 改 进 相 关 内 容（1）质 量 管 理（2）改 进 内 容4、对 医 务 人 员 进 行 “三 基 三 严 ”考 核（1）考 核 内 容4.2.

24、6 通 过 检 查 、分 析 、评 价 、反 馈 等 措 施 ，持 续 改 进 医 疗质 量1、统 计 信 息 科 每 月 提 供 全 院 数 据 统 计 分 析 报 告（1）统 计 信 息 科（2）分 析 报 告2、相 关 科 室 采 取 针 对 性 的 整 改 措 施(1) 整 改 措 施4.3 医 疗 技 术 管 理4.3.1 建 立 健 全 并 落 实 医 疗 技 术 准 入 、应 用 、监 督 、评 价 及风 险 防 控 机 制1、认 真 执 行 临 床 医 疗 技 术 应 用 管 理 办 法 ，对 不 同 类 型的 技 术 实 现 分 类 管 理（1）临 床 医 疗 技 术 应 用

25、 管 理 办 法 （2）管 理 措 施2、依 法 开 展 新 技 术 、新 业 务 ，有 新 技 术 、新 业 务 的 管 理 制度（1）管 理 制 度3、有 新 技 术 、新 业 务 的 医 疗 安 全 行 、有 效 性 和 适 宜 性 评价 机 制（1）评 价 机 制4、有 风 险 预 警 机 制 和 损 害 处 理 预 案（1）预 警 机 制（2）损 害 处 理 预 案4.3.2 具 有 与 开 展 的 技 术 或 项 目 相 适 应 的 技 术 力 量 、设 备与 设 施 ，以 及 确 保 患 者 安 全 的 方 案1、有 开 展 新 技 术 、新 业 务 的 专 业 技 术 人 员（

26、1）相 关 人 员2、有 相 应 的 设 备 与 设 施（1）设 备 与 设 施3、有 新 技 术 开 展 中 的 评 估 机 制 、中 止 机 制 以 及 重 新 开 展该 技 术 的 制 度（1）评 估 机 制（2）中 止 机 制（3）重 新 开 展 的 制 度4.3.3 对 新 开 展 的 医 疗 技 术 进 行 全 程 追 踪 管 理1、对 管 理 措 施 定 期 评 估 ，有 评 估 指 标 和 定 期 评 估 记 录（安 全 、质 量 、疗 效 、费 用 ）（1）评 估 指 标（2）评 估 记 录2、针 对 开 展 新 技 术 过 程 中 出 现 的 问 题 ，采 取 相 应 的

27、改 进措 施（1）改 进 措 施4.3.4 不 应 用 未 经 批 准 或 以 及 废 止 和 淘 汰 的 技 术 。1、新 技 术 新 业 务 建 档 率 达 100%（1）建 档 率4.3.5 临 床 医 学 实 验 遵 循 伦 理 道 德 规 范1、开 展 医 疗 技 术 符 合 伦 理 道 德 规 范（1）医 疗 技 术2、开 展 医 疗 技 术 科 研 过 程 中 严 格 执 行 受 试 者 知 情 同 意 制（1）开 展 过 程4.3.6 对 实 施 手 术 、介 入 、麻 醉 等 高 风 险 技 术 操 作 的 卫 生技 术 人 员 实 行 “授 权 ”制1、有 手 术 、介 入 、麻 醉 等 高 风 险 技 术 操 作 的 管 理 规 定 及分 级 授 权（1）管 理 规 定（2）授 权 人 员2、有 定 期 进 行 技 术 能 力 与 质 量 绩 效 的 评 价（1）评 价 内 容4.4 临 床 路 径 和 单 病 种 质 量 管 理 与 持 续 改 进4.4.1 开 展 临 床 路 径 工 作1、医 院 建 立 工 作 领 导 小 组 ，负 责 临 床 路 径 工 作 的 开 展（1）领 导 小 组2、各 级 人 员 责 职 明 确 ，对 部 门 与 人 员 实 施 “目 标 责 任 制 ”（1）人 员 责 职