三甲医院评审标准.doc

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1、三甲医院评审标准：临床检验 40 分 （三）临床检验 40 分 项 目 评 审 标 准 分值 评 审 办 法 评 分 细 则开展项目能开展临床血液学检验、临床细胞学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、出凝血疾病检验、体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、自身抗体检验、血小板功能检验及其其它特检项目：开展项目数超过 500 项（其中基本常规项目须达到 300 项）；三级乙等开展项目超过 400 项。每年新增检验项目的比率应达到 1%以上；开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验项目目录的项目或方法61.查看项目清单及备案表，看开展的检验项目数是否达到 300项；2.看开展特殊检

2、验项目数是否达到 200 卫生部公布的项目目录数；3.看有无超越卫生部公布的检验项目目录的项目或方法；1.开展基本常规项目数比标准项目每少于 5%扣 1 分；2.特殊检验项目数每少于 10%扣 0.5 分；3.发现有超出卫生部检验项目目录的项目或方法，每项扣 1分；人员与设施人员配备合理，科主任或副主任其中有1 名是主任技师；检验工作场所：实验室面积1300 平方米设施和设备适应工作需要；乙等：实验室面积1000 平方米；21.查阅检验科排班表和人员资格证书，看人员配备是否合理；2.查阅医院科室主任任职文件和科主任（副主任）的职称证书，看科室主任或副主任之中是否有主任技师；3.现场查看房屋建筑

3、资料和设备清单1.人员配备不符合要求扣 0.5分；2.科主任或副主任之中无主任技师扣 0.5 分；3.房屋面积每低于标准 10%扣0.5 分；设施和设备与检验项目不匹配发现一件扣 1 分；技术准入PCR、HIV、放免等检测项目已取得规定的验收合格证；工作人员均取得相关项目上岗证；31.查 PCR、HIV、放免等检测项目验收文件及合格证；2.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，看从事相关项目检验的人员是否持证上岗；1.1 项无验收合格证扣 3 分；2.从事相关检验的人员 1 人无上岗证人员扣 2 分；急诊服务有专门的急诊检验室，并能提供 24 小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般

4、项目30 分钟、其它项目2 小时一般检查项目：平诊2 小时，特殊检查：24-48 小时内（细菌培养、染色体检查除外）；执行危急值报告制度； 41.现场检查，看有否专门的急诊检验室，2.能否提供 24 小时急诊检测服务；3.从在院急诊留观病历中抽查检测结果报告单，看检测报告是否及时；4.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度；5.查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否规范；1.无专门的急诊检验室扣 1 分；2.不能提供 24 小时急诊检测扣 2 分；3.1 份急诊检测报告超时扣 1分；1 份其他项目的报告超时扣 0.5 分；4.无危急值报告制度扣 1 分；5.1 例报告不规范扣 0.5

5、 分；规章制度专业人员、实验室、仪器设备、标本、试剂、质量管理、报告发放等方面的管理制度健全；各种记录完整；2查阅制度和相关记录，看制度和记录是否健全；缺一项制度扣 1 分；1 项制度或记录不规范扣 0.5 分；质量保证临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人；建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；有分析和持续改进措施；室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发出检测报告；病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序；81.查看现场，看临床科室设置的实验室是否出具临床检验报告；2.查看检验科文件，

6、看是否成立质量管理小组；3.查看质量管理小组活动记录，看科主任是否履行质量管理第一责任人的责任；4.看质量管理小组是否开展活动；5.查阅文件资料，看是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；6.现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，看质量控制是否符合要求；7.查阅室内、室间总结、分析记录本，看是否建立纠正措施和落实情况；8.查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查 3 个病区各 1名护士，以提问方式了解护理人员对标本留取要求的掌握情况；1.发现临床科室设置的实验室出具临床检验报告扣 2 分；2.无质量管理小组扣 2 分；3.科主任没有履行第一责任人扣 1 分

7、；4.质量管理小组无活动扣 1 分；5.无室内质量控制标准操作程序或室内、室间管理程序扣 1分；6.室内质控 1 项不符合要求扣0.5 分；室内质控品数量不足扣 2 分；室间质评成绩 1 项不合格扣 1分；7.无总结分析及纠正措施扣 1分；纠正措施落实无成效扣 1分；8.病房留取、送检标本注意事项制定不规范扣 2 分；1 名护理人员掌握不准确扣 0.5 分；技术规范所有检测项目有标准操作程序；细菌培养阳性率30%、乙等医院细菌培养阳性率25%；尿干化学分析镜检率为100%、尿沉渣分析仪复检率为 60%；血液分析镜检率符合要求； 31.检查资料，看所有项目是否编制标准操作程序；2.现场查看细菌、

8、尿液和血液分析检测结果登记本，并统计、分析其阳性率和镜检率，看各种阳性率和镜检率是否符合标准；看需油镜复检（有特殊报警和白血病患者）的标本已实行复检的比例是多少；1.操作程序缺一项扣 0.5 分；2.1 项阳性率或镜检率不符合要求扣 1 分；检验报告检验申请单、报告单书写规范，报告及时，有免责声明等其他需要说明的内容；诊断性临床检验报告由执业医师签发；21.从每个检验室各抽查 5 份检验报告单和 10 份骨髓检验报告单进行评价看报告单书写内容是否符合规范；2.从 10 份骨髓检验报告单，看诊断性临床检验报告是否由执业医师签发；1.发现 1 张报告单不规范扣0.5 分；2.发现 1 张非执业医师

9、签发的报告扣 1 分；试剂耗材使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、生产许可证及批准文件.（暂未批准的试剂有质量证明文件）；定性或半定量试剂应标明“临界值”的说明，有相关的质检程序 ；使用“批批检”试剂；21.现场抽查 5 种试剂，并核查证件，看所使用试剂和耗材是否符合要求；2.抽查暂未批准的试剂，看其中是否有缺少质量证明文件的品种；3.查看检测的原始记录；看有无未标明“临界值”或质检程序的试剂；4.现场抽查 5 种”批批检”试剂，看是否有”批批检”；1.发现 1 种试剂或耗材缺“三证”扣 1 分；发现使用过期试剂扣 1 分；2.发现有无质量证明文件的试剂每种扣 2 分；3.发现 1 种试剂未标

10、明“临界值”、质检程序、原始记录扣1 分；4.1 种试剂缺 “批批检”扣1 分；仪器校验所有仪器设备有校准计划（本实验室校准、厂方校准、计量、检定单位校准等）和维护程序文件；国家规定强制性检定的仪器按规定送检； 21.查所有仪器设备校准文件和维护记录，看是否有计划、有无维护程序文件；2.是否按要求维护、有无校准记录；3.查强制性检定的仪器合格证书；1.无计划或程序文件扣 2 分；计划或程序执行不到位扣 1 分；2.无校准记录一次扣 1 分；3.发现一件未强检仪器扣 1 分；比对试验不同仪器或方法开展同一检测项目有比对试验；比对结果相对偏差不超过1/2PT 可接受范围；床旁检验项目每季有检查和结

11、果比对；31.查看比对试验原始数据记录本，看是否开展比对试验；2.看是否有原始记录；现场测试不同仪器和方法的同一标本结果3.检查床旁检验原始记录和比对资料，看检查和比对是否按要求进行；1.发现 1 种应开展比对试验的检测项目而未进行比对试验或无原始数据记录扣 1 分；2.发现 1 种比对试验不符合要求扣 0.5 分；3.无床旁检查记录和比对资料扣 1 分；生物安全制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本及实验所需的菌（毒）种的管理规定；废弃物处理符合有关规定；31.查看文件资料，看是否建立生物安全工作制度和制订试验操作规程；2.现场检查看执行制度和规程是否规范；3.查看文件资料，看是否制订毒菌种管理规定；4.现场检查看毒菌种保管是否符合规范；5.现场查看实验废物处理工作流程是否规范；1.无制度或操作规程扣 1 分；2.执行不规范扣 0.5 分；3.无菌种管理规定或实验操作流程不规范扣 1 分；4.菌（毒）种无专人保管扣0.5 分；5.发现有废弃物处理不符合规定的现象扣 1 分；