2014年旬阳县乡镇卫生院病历质量评审总结.doc

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1、2014 年旬阳县乡镇卫生院病历质量评审总结翟治双、 病案首页填写错误或漏项、 出院记录填写不全：1. 入院时情况未填写入院时查体情况；2. 住院后检查未记录；3. 出院时情况无查体情况、出院医嘱过于简单，未告知出院后服药、复查及注意四项等。、 入院记录：1. 眉栏或填写错误：如：出生年月与年龄、身份证不符；婚姻状况与病案首页、出院记录及婚姻史记录不符；部分联系人与患者关系书写错误；无入院具体时间、无病历书写具体时间或病历书写时间书写错误等。2. 部分患者有症状而以疾病名称为主诉，部分主诉过于冗长。3. 现病史：1）现病史与主诉时间不一致；2）现病史对主要症状描述简单，不能反映主要疾病的发病规

2、律、发展过程；3）主要疾病诊断依据不足；如：慢性支气管炎；4）主要鉴别诊断的阴性症状及体征描述不到位；5）曾有的疾病名称及治疗用药未用“”表示；6）疾病发展过程中一般情况描述与现病史中一般情况描述不一致；如：饮食、尿量等；7）疾病发展过程中发生特殊情况无具体数据表示；如：血压升高、尿量减少、呕吐、呕血、咯血等。4. 既往史：1）既往史与现病史混写；2）既往史中有既往疾病而无诊疗过程及目前情况；3）有手术、外伤史而无具体描述记录；部分医院描写错误；如无外伤有手术及输血史（实际为无） 。5. 个人史：1）某些疾病（如高血压分组）未描写个人生活习惯；2）婚姻纪录与眉栏不符；3）月经史描写不规范或未描

3、写；部分缺生育史；4）家族史：无直系亲属健康状况，或有异常倾向的疾病直系亲属死亡的原因描述。6. 体格检查：1）生命体征描写错误：如 BP/mmH、P 次等；2）部分查体有重复；3）查体描写次序有误；如：腮腺写入颈部；4）心脏查体多数书写不正确：如：心尖搏动位于左侧第 5 肋间内cm、心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间内cm，表格制定错误等；某些医院所有病历心尖搏动均位于第 5 肋间左锁骨中线外 2.0cm 或均位于剑突下。7. 入院诊断书写不规范：如高血压病 II 级（极高危组） 、高血压病、合并症诊断写在主要疾病之前等。8. 补充诊断或修正诊断无时间。、 病程记录：1. 首次病程记录：1）

4、首次病程记录无具体书写时间或书写时间错误；2）模板格式错误；3）整片黏贴一字不差；4）诊断依据缺重要确诊病史或重要检查；5）无鉴别诊断或鉴别诊断无实质内容；6）诊疗计划中部分存在错误等。2. 上级医师查房：未在 48 小时内完成；普遍存在使用套话。3. 日常病程记录：1）未按时限书写；2）对住院后检查结果未记录及分析及处理意见；3）住院过程中疾病发展变化或出现新情况为分析；4）重要的治疗变化无分析记录；5）对补充诊断或修正诊断病程中无分析记录意见。、 知情告知：1. 无入院知情告知书；2. 住院过程中外出检查无风险告知书；3. 手术无患者或家属签署手术知情同意书。、 医嘱：1. 医嘱下达不到位；如高血压病未监测血压；肾功能不全未记出入量等；2. 部分药物用法不正确或溶媒选择不当；如左氧氟沙星、头孢抗生素、呋塞米等；3. 多种同类药物联合使用；4. 某些疾病治疗不规范：如慢性胃炎、高血压病等。、 病历书写的基本原则：1. 主管医师未签名；2. 病历中有涂改等。