2010年一月份病历质量抽查情况通报

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1、2010 年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法说明及评分标准说明二月份，医务科及医院管理督察小组对一月份归档病历 52 份及一月份运行病历 110 份进行质量检查检查人员：内科 田琼书、袁洪斌外科 郑建健、柯贤章具体评分标准仍参照湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09 版） 执行二、抽查结果：共抽查 1 月份住院病历 162 份，涉及科室内二科、肿瘤科、外一科、外三科、中骨科。甲级病历 296 份，甲级病历率 97.6%；乙级病历 9 份：陈友云 1 份；徐杰 1 份；郭熙国 2 份；刘可 5 份，汤志雄 2 份。丙级病历 2 份：张杰 1 份；周启志 1 份。上述不合格病历都已通知

2、相关人员整改。三、存在问题1、字迹不能辨认的有刘可、饶锡刚，字迹较难辨认的有陈欲茂；2、病案首页：年龄、甚至姓名填错；诊断与病程记录中诊断不一致；诊断不规范；漏填项目等；3、住院志：现病史的叙述有些过于简单，特别是多次化疗的病例，无化疗方案、化疗次数、化疗时间、住院号和疗效的记录；步态填“见专科情况” ；病史小结中专科情况、门诊资料写“见上”或“同上” ；4、特检和化验报告：检查报告和化验单丢失；入院 48 小时以上病人无血、尿常规检查；胃镜或输血病人无传染病检查报告；5、医嘱：重要的治疗措施、换药、特检或化验不上医嘱；一项医嘱包含二项内容；术后医嘱或重整医嘱无红笔下划线；书写药名不用通用名或

3、用字母缩写等等；6、归档顺序。本月病历归档顺序仍有错误，中骨科此现象尤为严重。四、整改措施：1、各科室要加强组织学习，重点抓湖北省病历书写基本规范 、病历质量考核评分标准的学习。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。4、出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元武穴市第一人民院医务科2010/2/152010 年二月病历质量考核评估情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取201

4、1 年 1 月份归档病历各 1 份，原则上抽取住院 7 天以上、15 天以下的病历。具体评分标准仍参照湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09 版） 执行. 二、检查结果1、共抽查 2 月份归档病历 110 份，平均分 93.70 分；其中内科系统归档病历 23 份，平均分 95.90 分，外科系统归档病历 29 份，平均分 92.10 分。具体情况如下:内科系统：第一名儿科抽查 15 份病历，平均得分 98.30 分；第二名肿瘤科抽查 5 份病历，平均分 97.2 分；第三名内一科抽查 10份病历，平均得分 96.30 分；第四名内二科抽查 10 份病历，平均得分 96.00 分；第五名内三

5、科抽查 10 份病历，平均得分 94.30 分；第六名内四科抽查 10 份病历，平均得分 93.80 分，外科系统：第一名妇产科抽查 15 份病历，平均得分 94.00 分；第二名外三科抽查 10 份病历，平均得分 93.30 分；第三名中骨科抽查 4 份病历，平均得分 5 分；第四名五官科抽查 10 份病历，平均得分 92.30 分；第五名外二科抽查 10 份病历，平均得分 91.20 分；第六名外一科抽查 10 份病历，平均得分 90.60 分三、存在问题1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑混乱，思路不清2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。3、病

6、程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不规范，三级医师发言次序颠倒，分析及指导性意见不明确。4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。三、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、

7、各科要组织医生认真学习并切实落实 08 版湖北省医疗机构病历书写规范 。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。武穴市第一人民院医务科2010/3/152010 年三月病历质量审核情况汇报一、抽查方法及评审标准四月份，医务科及医院管理督察小组对三月份归档病历 50 份及三月份运行病历 110 份进行质量检查检查人员：内科 田琼书、袁洪斌外科 郑建健、柯贤章具体

8、评分标准仍参照湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09 版） 执行二、检查结果共抽查 2 月份住院病历 160 份，涉及科室内一科、肿瘤科、外一科、外二科。甲级病历 150 份，甲级病历率 93.7%；乙级病历 9份：陈友云 1 份；徐杰 2 份；郭熙国 2 份；刘可 5 份，汤志雄 2 份。丙级病历 1 份：汤志雄 1 份，手术病员病历缺少手术记录。上述不合格病历都已通知相关人员整改三、存在问题1、归档顺序显得很零乱。2、出院记录：入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；出院医嘱中对患者出院指导不详细。3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。4、首次病程记录：有实习生

9、、试用期医生写首程记录情况。诊断与住院志中诊断不一致；鉴别诊断大多数未认真填写；治疗计划不完善不具体。5、重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。6、手术记录不全面现象较多。7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。8、特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。9、入院 48 小时无血和（或）尿常规检查。10、医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。11、知情同意书只有鉴名，没有签署意见。三、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实 08 版湖北省医疗机构病历书写规范 。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心

10、请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。武穴市第一人民院医务科2010/4/172010 年四月病历质量抽查审核情况通报一、抽查方法及评审标准五月份，医务科及医院管理评审督查小组对四月份在架运行病历进行质量检查，先后检查病历 200 份，现将检查中发现的问题和将要采用的整改措施通报如下：一、 检查中存在的问题：1、病程记录有较多问题，重要医嘱更改无记录，辅助检查无记录和分析，缺每周一次的科主任查房记录，重要治疗措施未记录或记录简单。2、手

11、术前一天或出院前一天无病程记录。3、手术记录叙述不清或过分简单。4、会诊记录的意见未在病程记录中记录。5、非本专业的病人未进行必要的专科会诊。6、病史陈述者签名不及时。7、辅助检查存在一些问题：住院 48 小时无血、尿常规化验结果，缺输血前相关检查结果（5 项） ，报告单字迹潦草，年龄差错多，修改不规范，报告结果误差较大。8、重整医嘱不规范，针剂的剂量书写不规范。9、会诊记录的意见未在病程中记录。10、知情同意书填写不及时、不规范。缺项多，仅有签名，未签署具体意见。未列举不良后果（反应）等。11、极个别病例未能作到专科专治，甚至连必要的专科会诊也没有进行。12、医嘱内容不规范。13、阳性辅助检

12、查结果未在病程记录中分析及采取对策。14、检查中共发现 4 份病历中输血患者病历书写不规范，主要缺陷是输血未在病程记录或手术记录中记载。二、整改措施1、 湖北省病历书写基本规范 、 病历质量考核评分标准 、医疗事故处理条例的学习必须落到实处，不要流于形式，各科室要组织集中学习，并谈学习体会，要有学习记录。2、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。3、进一步重视首次病程录中鉴别诊断，尤其是待查病例，如腹痛待查、发热待查等一定要有较详细的鉴别诊断描述。对入院前仅有影像学诊断，如腹腔肿块、肝、肺占位等也需要一定范围的鉴别诊断及措施。首程中诊疗计划需根据患者具体情况提出相

13、应的具体的进一步检查及诊疗措施，不能笼统地提出诸如“抗炎、补液”等治疗计划4、各位医师在科主任的领导下，经治医师要认真对待每份病历，特别是对运行病历，应该书写按各项规定一次完成，这是提高病历质量的关键，归档时全面检查，确保无乙、丙级病历进入病案室。武穴第一人民医院医务科二 0 一一年八月六日2010 年 5 月病历质量审查通报一、抽查方法及评审标准六月份，医务科及医院管理督察小组对五月份归档病历 50 份及五月份运行病历 110 份进行质量检查检查人员：内科 田琼书、袁洪斌外科 郑建健、柯贤章具体评分标准仍参照湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09 版） 执行二、检查结果共抽查五月份住院病历

14、 160 份，涉及科室内二科、五官科、外一科、外三科。甲级病历 153 份，甲级病历率 95.6%；乙级病历 7份：陈友云 1 份；黄纯军 2 份；梁建军 2 份；刘可 1 份，兰萧 1 份。丙级病历 0 份。上述不合格病历都已通知相关人员整改三、存在问题1.主诉不规范，不精练。2.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。3.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。4.手术前一天或出院前一天无病程记录。5.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。6.应标页码部分空项多。7.字迹潦草现象普遍。8.病历首页缺项多。9.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实 08 版湖北省医疗机构病历书写规范 。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。