20110604广东省妇幼保健机构等级评审(白皮书)1.7

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1、1前言一、 目的和要求医院三甲办已经初步完成对广东省三级妇幼保健机构等级评审标准评审内容的责任分工。每个科室都要通读全文、认真学习标准、熟悉标准、掌握标准，重点关注标准内“责任科室及责任人”一栏，如有不同意见，请书面说明是哪些条款，并说明理由。如无意见，也须书面报告。要求各科室主要负责人于 7 月 13 日准时将结果上交院三甲办（医务科） 。全院各科室各部门高度重视此项工作，高质量准时完成。三甲办将择时在全院解读标准。二、注意事项1、科室分类将全院各部门划分为职能科室和业务科室。业务科室包括临床科室、保健科室、医技科室。标准里称谓“业务科室”时，则包括以上三类科室，那么所有 25 个业务科室必

2、须对照标准领受各自的任务。2、 “统筹”-一项评审项目如涉及多个部门，被指定担负统筹任务的部门，要负总责,其他部门应积极完成自己的任务并配合工作。3、 “评审项目”由单一部门负责，则此科室独立承担该项任务。24、若评审项目由若干部门负责，但未标明“统筹”字样，则所涉及的部门均应对照标准各负其责。业 务 科 室职 能 科 室及 其 他 科 室 临床科室 保健科室 医技科室办公室 人事科 儿科(门急诊) 妇保科 检验科财务科 质控科 儿科(住院部) 儿保科 功能科保健部 医务科 新生儿科 口腔科 放射科护理部 门诊部 妇科 生殖健康科 病理科信息科 设备科 生殖内分泌科 防保科 药剂科总务科 健教

3、科 产科 龙翔社康 供应室院感办 医保办 产前诊断与门诊 紫薇社康 导诊科医务接待办 外科（乳腺） 体检科麻醉科二门诊3广东省三级妇幼保健院评审标准与评价细则目录广东省妇幼保健机构等级评审一票否决条款（共 9 项）4广东省妇幼保健机构评审标准及评审细则（共 1000 分）5第一部分 行政管理 180 分5一、规模与科室设置 26 分5（一）床位设置 8 分5（二）科室设置 18 分5二、人力资源管理 12 分7三、组织机构与管理 18 分8四、依法执业 8 分10五、科研教学管理 36 分11（一）科研管理 16 分11（二）继续医学教育 10 分12（三）教学与管理水平 10 分13六、信息

4、管理 24 分14七、财务管理 22 分18八、医疗设备管理 16 分20九、总务管理 18 分20第二部分 保健管理与技术水平 240 分23一、保健质量管理 25 分23二、功能与服务 116 分244（一）妇女保健 40 分24（二）儿童保健 32 分26（三）信息管理 22 分27（四）健康教育 22 分29三、技术水平 90 分31（一）妇女保健服务 45 分31（二）儿童保健服务 45 分33四、保健质量评价指标 9 分37第三部分 医疗质量管理与技术水平 320 分 39一、医疗质量 100 分39（一）医疗管理 32 分39（二） “三基” 、 “三严” 8 分42（三）病历质

5、量 25 分43（四）院感管理 30 分43（五）爱婴医院 5 分48二、临床科室管理与技术水平 140 分50（一）急诊工作质量管理与技术水平 11 分50（二）门诊工作质量管理与技术水平 8 分52（三）妇科工作质量管理与技术水平 28 分53（四）产科工作质量管理与技术水平 28 分55（五）生殖健康技术水平 8分58（六）儿科工作质量管理与技术水平 18 分58（七）新生儿科工作质量管理与技术水平 18 分59（八）麻醉科手术室工作质量管理与技术水平 15 分62（九）传染病管理 6 分65三、医技科室管理与技术水平 72 分66（一）检验工作质量管理与技术水平 14 分66（二）遗传

6、实验室工作质量管理与技术水平 8 分69（三）心电图室工作质量管理与技术水平 2 分715（四）超声室工作质量管理与技术水平 10 分71（五）医学影像工作质量管理与技术水平 8 分72（六）病理工作质量管理与技术水平 6 分（七）消毒供应中心（室）质量管理与技术水平 6 分74（八）输血管理 6 分75（九）药事管理 12 分77四、医疗质量评价指标 8 分79第四部分 护理管理与技术水平 100 分80一、护理管理 30 分80二、技术水平 30 分83三、质量管理 40 分84第五部分 医院服务 80 分89一、维护患者合法权益 18 分89二、医德医风与行业建设 26 分90三、服务环

7、境和服务流程 18 分93四、严格价格管理，杜绝不合理收费 18 分95第六部分 医院绩效 40 分97一、社会效益 10 分97二、工作效益 20 分97三、经济运行状态 10 分98第七部分 安全管理 40 分99一、医疗服务安全与患者安全 15 分99二、建筑、设备、设施安全 20 分100三、危险物品及要害部门安全 5 分1016广东省三级妇幼保健院等级评审一票否决条款评审内容 评审指标 评审方法 评审结果 责任科室及 责任人违反母婴保健法 、 医疗机构管理条例 、 人口计生法 ，发现无证行医、超范围执业、科室出租或承包、非法开展计划生育手术、非法行进胎儿性别鉴定和非法终止妊娠等现象。

8、查近 2 年卫生行政主管部门和卫生监督机构的相关材料。有 无医务科办公室违法和严重违规行为违反执业医师法 、 护士条例 、 母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法 ，无资质人员从事相关医疗、保健、护理工作。查近 2 年人事科提供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、母婴保健技术考核合格证书、护士执业证书原件以及调阅归档病历。有 无医务科护理部人事科行风建设 发生重大商业贿赂事件。 查近 2 年司法机关和卫生行政主管部门刑事处分或法律处罚相关材料。 有 无 院（党）办安全事故 发生重大医疗安全事故，不按规定上报或隐瞒。 查近 2 年省、市医疗事故技术鉴定机关的鉴定材料和保健院材料。

9、有 无 医务科7发生因管理原因直接造成死亡2 人以上或重伤 5 人以上的事故，发生经济损失在 50 万元以上重大事故。查近 2 年当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部门的相关证明。有 无院（党）办指令性任务无故不接受对口支援、救灾、突发公共卫生事件处理等指令性任务。查近 2 年卫生行政部门及妇幼保健机构提供的材料。有 无院（党）办公共卫生服务对基层妇幼保健机构开展的妇幼卫生服务进行指导、检查、考核与评价。查近 2 年妇幼保健机构资料，了解相关情况。 有 无保健部弄虚作假行为评审资料或评估过程中存在弄虚作假行为。 核实相关资料真实性。有 无三甲办各职能和业务部门负责人医疗技术准入管理未经技术准

10、入擅自开展相关医疗技术临床应用 查近 2 年相关资料。有 无医务科注：一票否决指标，要求全部合格。若有 1 项不合格，则被否决，整改 3 个月后可重新提交评审申请。广东省三级妇幼保健院评审标准与评价细则第一部分 行政管理 180 分评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 自评分 责任科室及责任人 预计达标 日期一、规模与科室设置 26（一）床位设置 81.床位设置350 张。 4 1.以卫生行政部门核定的床位数为准。1.查卫生行政主管部门批准文件。2.查阅有关报表，1实际开放床位每少 10 张扣 1 分，扣完 4 分为止。医务科8评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 自评分 责任

11、科室及责任人 预计达标 日期2.妇科、产科、儿科、新生儿科病床占总床位数的 80%。实地核查。 2.妇科、产科、儿科、新生儿科床位数每少 1 个百分点扣 0.1 分。2.每床建筑面积90；每床净使用面积8；母婴同室每床使用面积9；分娩室面积100。41.每床建筑面积全院建筑面积床位数。2.每床净使用面积病房建筑面积75%床位数。1.查阅有关建筑资料、房产账目，计算面积。2.实地查看母婴同室、分娩室。1.每床建筑面积少 1扣 0.2 分；每床净使用面积少 1扣 0.1 分，扣完 2 分为止。2.母婴同室每床使用面积少 1扣 0.1 分；分娩室面积每少 1扣 0.2 分，扣完2 分为止。总务科（二

12、）科室设置 18（1）管理科室 3管理科室设置达到标准要求，能满足医院各项管理工作需要，且合理、高效。31、应严格执行院科两级管理体制，机构健全、职能明确。应设院办、党办、质控科、医教科或医务科、保健部、护理部、院感科、门诊办、人事科、查阅组织机构表及有关机构设置和干部任命文件，随机抽查 2-3 个科室。1.每缺 1 个科扣0.5 分。2.职能科室负责人兼任两个以上科室负责人扣 0.5分。人事科9评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 自评分 责任科室及责任人 预计达标 日期财务科、总务科、设备科、信息科、健康教育科、客户服务中心（投诉管理科） 。2、职能科室负责人不能兼任两个以上科室负

13、责人。（2）保健科室 41.一级科室：妇女保健科、儿童保健科。 2一级科室设置达到标准要求。看科室设置文件并实地查看科室。一级科室缺 1 个科扣 1 分。人事科2.二级专业科室：婚前保健、孕前保健、女职工保健、妇科病查治、青春期保健、围绝经期保健、老年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、乳腺保健、产后康复、计划生育、集居儿童保健、儿童生长发育、儿童口腔、眼、听力保健、儿童心理卫生、儿童营养、儿童康复等专业。2妇女保健、儿童保健科的二级专业组各不少于 6个。看科室设置文件并实地查看。1.二级专业组缺一个组扣 1 分。2.每缺 l 个专业组工作制度、人员职责、诊疗常规各扣 0.5 分。人事科统筹保健部

14、妇保科儿保科口腔科10评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 自评分 责任科室及责任人 预计达标 日期（3）临床科室 41.一级科室：妇科、产科、产前诊断中心、生殖健康科、儿科、新生儿科、急诊科、麻醉科手术室、中医科。2.二级科室：妇科：设普通妇科、妇科肿瘤、妇科内分泌等专业科室。产科：设生理产科、病理产科。儿科：设普通儿科、小儿外科。新生儿科：设 NICU。中医科：设中医妇产科、中医儿科。41.科室设置达到标准要求。2妇科、产科、儿科总床位300 张应设重症医学科（ICU）1.看科室设置文件并实地查看科室设置情况。2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量记录、工作计划、总结及各种相关记录。1.一级科室缺 1个科扣 1 分。二级科室缺 1 个科扣 0.5 分。2.每缺 l 科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣 0.5分。人事科统筹医务科前述各一二级科室主任（4）市级重点（或特色）专科 3全院应有 3 个以上市级重点（或特色）专科，每个专科具有的专业诊疗水平与质量处于本省前列。查资料，现场检查。1每缺一个重点（或特色）专科扣 1 分。医务科（5）医技及其他业务科室 2检验科、输血科、放射科、超声科、 21.科室设置达到标准要求，1.查看科室设置文件并实地查看科室1.每少设 1 个科（室）扣 1 分。人事科