三甲评审48项核心条款任务分解表

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1、48 项核心条款任务分解表（新标准的基本要求）评审标准 评审要点【】 责任领导 责任科室 责任人 临床科责任人完成时间备注1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。医务科1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要

2、应对的主要突发事件及应组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。院办、总务科、基建医务科、护理部对策略。1.4.3.2编制各类应急预案。1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配 备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。院办2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非

3、急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及 时救治。4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流医务科、护理部、急诊科程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持 绿色通道畅通。2.3.2.2建立急性创伤、急性心 肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病

4、种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。医务科、护理部急诊科各临床科室2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利， 对患者或其近亲属、授 权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务科、党办关制度保证医务人员履行告知义务。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制 ”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。1有专门部

5、门统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。医务科医患办质控科2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。医务科医患办2有法律顾问、律师提供相关法律支持。3相关人员熟悉流程并履行相应职责。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“ 三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全 检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静

6、脉通道建立情况、患者过 敏史、抗菌 药物皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预 警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。医务科手术室麻醉科第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式， 术中用药、 输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、 动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回 护士共同遵照“手术风险评估” 制度规定的流程，实施再次核对

7、患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确 记录。4手术安全核查项目填写完整。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“ 危急值” 。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确 记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确 认无误后，及 时向经治或值班医师报告，并做好记录。医务科各临床科室3医师接获危急值报告后应及时追踪、 处置并记录。4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可

8、的高风险诊疗技术项目的目录。医务科4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。1有诊疗技术资格许可授权考评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分 级 管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。医务科4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施医务科、各临床科室（如患者预约检查、院内会诊、 检查结果、术前准备 等）。（2）有 提 升

9、医 院 信 息 化 建 设 ，合 理 配 置 和 利 用 现 有 医 疗 资 源 的 措 施 。3应用“ 临床路径”缩短患者平均住院日。4.5.7.5对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。1对 住 院 时 间 超 过 30 天 的 患 者 进 行 管 理 与 评 价 有 明 确 管 理 规 定 。2科 室 将 住 院 时 间 超 过 30 天 的 患 者 ，作 大 查 房 重 点 ，有 评 价 分 析 记 录 。3有主管部门监管。医务科、各临床科室4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。1医院对手术科室有明确的质量与安全指

10、标，建立手术质量管理的数据库。（1）住 院 重 点 手 术 总 例 数 、死 亡 例 数 、术 后 非 计 划 重 返 再 次 手 术 例 数 。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“ 手 术风险评估表” 的要求分 类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。医务科、各手术科室（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。4.6.8.3有“ 非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“ 非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划

11、再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。医务科、各手术科室4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1:3。2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无 创血压和血氧饱和度在内医务科、麻醉科的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、 抢救用药及必需设备等，满足需求。4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程。1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分）， 评价结果记录在病历中。4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。医务科、麻醉科4.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2有明确的会诊时限规定。3相关科室与人员均能知晓与遵循。医务科、急诊科各临床科室