等级医院评审35个档案盒内容细条目

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1、1三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒 1：科室简介1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励文件盒 2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册 科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括 2012 年、2013 年、2014 年、2015年2）科室报告 科室向医院、医务科部门的报告及回复3)科主任管理记录本4）科室中长期发展规划5）每年医

2、院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度文件盒 3：医护人员执业档案21）目录（医疗卫生法律法规 医疗卫生法律法规文件夹、医务人员档案资料 医务人员执业证书复印文件夹、科室月排表存档。注：科室 2011 年至目前的排班表 无执业医生资格不能单独排班）2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证文件盒 4：培训考核记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成

3、绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录8）科室业务学习记录本、政治学习记录本 含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习、三基考试资料注：(1) 2012 年、2013 年、2014 年、2015 年科室职工外出进修或短期学习计划不包括学术会议(2)科室业务学习课件3(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件文件盒 5：人才梯队建设计划及继续教育等资料科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记

4、表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。文件盒 6：医务科、护理部的医疗管理通知1) 医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案2) 三级级医院评审标准3) “三好一满意” 活 动实施方案4) 麻醉药品、精神药品目录5) 医院关于合理用药的相关管理制度 文件盒 6：院内文件1) 管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件2) 其他行政文件 如 2011、2012 年工作总结、关于*任职的通知等文件【装 20

5、11 年至今的文件即可】3) 党支部文件文件盒 7：临床讨论记录档案1）术前讨论记录档案（1）目录（2）医院下发的相关文件4（3）术前讨论记录本2）疑难危重病讨论记录档案及住院超过 30 天患者科室讨论记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过 30 天患者上报记录1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2、科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）3）

6、死亡讨论记录档案（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录文件盒 8：主要病种的急救流程内容：1、全院通用性的急救流程医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程52、本科室主要病种的急救流程文件盒 9：会诊记录档案1)院外会诊记录档案医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录文件盒

7、 10：医疗质量安全管理及持续改进记录档案1）目录2）医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等、科室医疗质量标准 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工64）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录9）质检科医疗质量检查结果及反馈资料10）科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料注：（1）医疗管理规章制度 （2）医务科下发的“病 历书写规

8、范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件”、 “抗菌药物临床合理 应用 ”手册（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2012 年、2013 年、2014 年、2015 年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2013 年 2014 年 2015 年质控信息文件盒 11：医疗技术准入管理记录1）目录2）医院下发的相关文件（医院新技术、新项目管理资料）3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录76）科室的持续改进记录7）科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料8）科室开展新技术、

9、新项目工作记录本注：(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目(2)新技术、新项目临床应用管理办法 将临床管理规章制度中的此项内容复印(3)科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料文件盒 12：手术安全管理资料1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序3.手术相关安全管理记录文件盒 13：科室各级医师医疗授权档案1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权

10、表6）各级医师操作授权表87）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录文件盒 14：医疗技术及风险管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录文件盒 15：交接班管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒 16：科研管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件93）可持

11、续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近 3 年各级科研立项登记表5）近 3 年获奖科研项目登记表6）近 3 年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录文件盒 17：临床教学管理档案1) 目录2) 医院下发的相关文件3) 临床教学管理制度4) 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5) 实习生讲座6) 教学总结文件盒 18：药品管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件103

12、）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011 年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、类切口手 术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌 药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒 19：输血不良反应登记宿州市第一人民医院临床用血审核制度、预防控制输血感染方案