医务科2016年度工作总结

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1、1航天中心医院承德分院（承德市第六医院）医务科 2016 年工作总结一、部门概况（一）工作人员情况姓 名 职务 职 称 学历 工作时间席林青 医务科副主任 主任医师陈 丽 医务科副主任 副主任护师 本科 1994.7于丽娜 医务科科员 本科 2016.9刘金平 病案室科员 主管护师 本科 1991.7张晓静 病案室科员 中专 2014.8（二）工作职责医务科工作职责1、在院长、分管院长领导下，具体负责组织实施全院的医疗业务工作，充当院内、外业务工作联系协调的枢纽。2、根据全院工作计划要求，制定医疗、培训等专项业务计划。经院长讨论批准后，具体组织实施、草拟有关业务工作的总结。3、组织各医疗、医技

2、科室进行正常的医疗业务工作。协调各业务科室之间的工作联系。组织重大手术和危重病人的会诊抢救，不断提高医疗工作质量，督促和检查药品管理等工作。4、加强医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，尤其是对病历书写要严格督促检查。25、定期分析医疗质量和工作效率，不断研究改进措施。抓好重点专科技术建设，协调关系，搞好协作，加强技术培训，大力引新技术，保证专科技术建设不断发展。6、负责督促检查医疗工作方面的规章制度，医疗技术操作常规和各类业务人员职责的贯彻执行，搞好管理。积极预防医疗事故的发生，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，通过处理吸取教训，不断改进医疗工作和医疗作风。7、

3、接待医疗业务方面的来信、来访和参观访问事宜。8、经常深入医疗业务科室了解业务工作开展情况并向院长汇报，提供改进医疗活动的建议，保证以医疗为中心的工作得到顺利进行。9、负责继续医学教育、三基三严培训考核、医疗投诉、医疗质量控制、抗菌素及高危、麻醉药品管理、药械不良反应、医师执业、岗前培训、实习进修医师管理、对口支援、协作医院、义诊及政府指令性和其他即时性工作。医保病人转院转诊管理工作已经转交办公室贾实龙主任负责。10、病案室负责全院病案资料的回收、整理、装订、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。负责病案装订成册并做好病案登记并按疾病国际分类 ICD-9、ICD-10 进行编码、手术操

4、作编码。学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。承担医院工作文件的复印任务。二、所辖工作进展情况2016 年医务科主要完成了以下工作：（一）医疗质量管理方面31、2014 年完善了部分医疗质量管理的相关制定，已经收录在医务管理文件汇编之医疗法律法规和岗位职责与规章制度中，对医院医疗质量管理的相关制度、职责、和流程等作出了较具体的要求和规定。 2、2016 年对转诊转院、用药分级管理、病案归档、医疗纠纷处理程序和制度、医学诊断证明书管理等相关制度已经进行了完善和补充；对各医疗质量管理的各个委员会进行了调整和更新、进一步加强了医疗质量与安全的管理。 3

5、、各项医疗质量指标：完成各项医疗质量指标要求，出入院诊断符合率95%;手术前后诊断符合率95%；急危重病抢救成功率80%；无菌手术切口愈合率97%；甲级病案率90%（无丙级病案）院内急会诊到位时间10 分钟；处方合格率95%；择期手术患者术前平均住院日 3 天；急诊留观时间48 小时；急救药品完好率 100%；抗菌药物使用率：门诊20%，急诊40%，住院60%；药占比：40%;甲级片率95%；影像诊断符合率90%；大型 X 线设备检查阳性率50%；设备运行完好率95%； CT 诊断阳性率60%。 未完成医疗质量指标要求的：平均住院日10 天；病历归档率 7 天归档率 100%；2 天归档率95

6、%。危急值报告登记处理 100%；医疗安全（不良）事件报告1 件/10 张床位；疑难病例讨论率 100%；术前讨论率（重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术）100%；临床主要诊断、病理诊断符合率60（未在本院开展）；床位使用率 85-93%；抗菌药物使用送检率（检验样本）50%（特殊级80%）。4、临床路径和单病种管理：我院目前共开展 15 种疾病的临床路径管理，截止 11 月底共规范入径 127 例，与去年同4期相比增加了 105 例（477%），但尚未达到年初制定的 20 个病种临床路径的要求，对变异的病历未进行记录分析；单病种管理只进行 8 个病种的限价，各科室未具体实施。5、病历

7、质控：目前我院运行三级质控模式，即：自控、科控和院控，要求质控率 30%以上，但大部分科室由于人员紧缺，工作任务繁重等原因均未完成。2016 年目前共完成院级环节病历质控 415 份，终末病历质控 345 份，在质控过程中发现问题及时与科室沟通，持续改进了病历书写的内涵质量；已完善电子病历模板 6 处；在不同程度上规范了病历书写，有效防范医疗风险和纠纷隐患。6、医疗质量控制简报：自 2014 年至今每月制作完成并发放医疗质量控制简报，内容包括医疗、护理、院感、回访、政工、医保等质量控制管理方面的检查督导及情况反馈等。7、依法执业工作现我院共有执业医师 83 名，助理医师 5 名，2016 年执

8、业医师考试成绩通过 5 人。由于历史遗留原因，存在助理医师执业超权限、无执业资质和超范围执业的问题。目前航天中心医院总院专家尚有部分资质未建立相应档案资料。存在外会诊和手术院专家资质提供缺陷问题。8、处方权限管理：根据职称评定、人员资质及职务等条件对医师进行处方药物、抗菌药物、心脑血管疾病药物及麻醉药品的处方权限进行考核、批准及调整工作。定期对大处方、合理用药及处方合格率进行检查。（二）医疗安全管理1、更新“医疗安全管理委员会”，但未召开相关会议。52、加强对毒、麻、精神药品管理，建立相关制度，但未按时执行每月下科室检查督导工作。3、建立医疗安全不良事件上报、处理制度与流程，2016年接到科室

9、上报并协助处理医疗安全不良事件两例，一例为电话上报，一例为书面报告，均已按照程序处理。4、应定期对各级各类医务人员进行安全教育培训，严防医疗事故发生。但此项工作任务未按规定落实，培训未到位。5、2016 年医务科牵头完善了“医疗纠纷专家委员会”，“医患关系处理责任分工”“医疗纠纷预警制度”“医疗纠纷处理制度”，加强医疗安全和纠纷隐患的防范。201 年医务科共接待和处理投诉及医疗纠纷 27 例（两例移交政工科），其中经调查解释沟通后患者对答复满意无需赔偿的 10 例，经法院诉前调解 1 例，医患双方协商解决 7 例；未解决 7 例，其中医患双方调解终结由卫生行政调解 1 例，医疗纠纷人民调解委员

10、会待调解 1 例，法院诉讼 1 例，目前正在沟通有待解决的 4 例。此项工作将移交“医患关系促进科”继续进行。（三）继续医学教育：每年进行医务人员继续教育培训、外出人员继续教育学习、学分购买和好医生网站信息维护等相关工作，每年 2-3 月份完成上一年度 141 人次的继续教育学分登记、统计和审验工作。（四）三基三严培训和考试：每月组织 1-2 次的医务人员三基三严培训和考试，并对培训和考试情况进行登记、整理、汇总、上报等工作。2016 年共组织 14 场次继续医学教6育培训，培训总人数达 2000 余人次；组织医务人员进行 6 次三基三严考试。（五）岗前培训、见习医师轮转、实习进修人员管理：2

11、016 年对 5 名新上岗临床医务人员进行了医院制度、医疗质量、院前急救等方面的岗前培训；安排内、外、急诊等科室的实习轮转人员 9 人；负责科室进修计划的上报和管理工作，本年度共派出 8 名医务人员外出进修，现已 4 人学成归来返回工作岗位，并完成进修学分和总结的审验备案等工作。（六）药品管理1、抗菌药物按照医师权限执行分级管理，每月、每季度进行双十排序，并在院内简报公示；开展抗菌药物分级管理，对院内医师根据职称进行不同级别的权限授予；每年底进行抗菌药物网络直报工作。2、对高危及麻醉药品严格管理，本年度为 48 名肿瘤患者办理麻醉药品专用卡，每月底定期监督核查麻醉药品使用情况并进行登记，每年底

12、将麻醉药品专用卡中使用的麻醉药品数量进行核实查验并上报上级卫生主管部门进行销毁及登记。3、临床合理用药及控制药占比：要求临床科室控制药占比在 36%左右，每月由信息科提供具体数值，达到上限及预警数值时及时与科室沟通及反馈。4、药品和器械不良反应上报工作：2016 年度共上报药品不良反应 46 例，器械不良反应 13 例，超额完成上报任务。（七）对口支援工作：每年按照上级主管部门要求完成医疗卫生对口支援工作，2016 年 7 月派出一名临床主治医师7进行援藏医疗工作；完成 2016 年度对口支援工作，与四镇卫生院签订对口支援协议，并派驻 4 名医务人员到乡镇卫生院进行医疗、护理专业的技术支援和帮

13、扶工作。（八）协作医疗：完成北京及承德地区多家医院的专家出诊、查房、义诊、手术、教学查房、指导示教等多种形式的医疗协作，全面带动和提高了我院的医疗技术和服务水平。2016 年共开展大型专家义诊 5 次，来院专家 179 人，专家门诊诊查患者 1725 人，教学查房 1000 余人，完成手术 89 例，专家讲座 11 场次，培训 1062 人。（九）完成义诊工作任务：开展“卫生计生科技活动周”“服务百姓健康行动”及“航天中心医院专家义诊”等活动8 次，通过进乡村、进社区、进基层，对本区及周边地区群众进行健康教育、医学咨询和专家义诊，并对基层卫生技术人员进行专业化的技术指导，在医院进行多次大型专家

14、义诊，为百姓提供便捷就医的同时拓展了我院医疗服务范围。（十）医师定期考核和住院医师规范化培训工作：协助卫计局完成医师规范化培训工作；已于 2016 年 9 月底完成我院包括离退休、返聘在内的 96 名医师的医师定期考核上报和审核工作。（十一）二甲医院评审相关工作：2016 年二甲评审工作基本属于停滞状态。仅于 2014 年粗略分解了二甲 583 项条款，分发各科室资料盒，职能科室根据相应职能职责制作关于制度、职责、流程的五本书。（十二）配合医院应急办公室和相关科室组织开展关于突发事件应急演练、急诊急救演练、消防应急演练、紧急输血演练、传染病演练等工作。8（十三）协助医保科完成医疗保险、肿瘤登记

15、、慢性病申报工作。此项工作由主管医保工作的贾实龙主任负责具体的交接。（十四）协助病案室完成病案管理、档案复印等工作。（十五）完成政府指令性工作和上级主管部门交办的各项工作任务及其他各项临时事务性工作，如各项数据上报、活动实施方案、总结计划、妇幼、疾控、公立医院改革、安全生产和承担部分宣传工作等。三、形势政策分析及存在问题医疗质量是医院的生命线，是医院开展各项工作的重中之重，医疗质量与安全直接关系到医院的发展，但我院的各项质控工作流于形式，存在医疗纠纷隐患。目前医院的各项操作流程、工作职责和规章制度已基本完善，但作为主抓医疗质量的职能科室，鉴于人员资质、专业限制和人员编制不足等原因，不能切实落实

16、监督职能，执行力度不足，为了更加规范我院的医疗质量管理，尽到职能科室的工作职责，更圆满地完成院领导交代的各项工作任务，虽经过人员调整，由总院委派医务科主任指导具体工作，但目前面临二甲评审在即，工作任务繁重、人员紧缺、无专业资质人员管理等燃眉之急仍亟待解决。四、待办工作任务目前除进行日常工作及上述工作内容中特殊阐明的事项外，另有如下工作需近期内完成。（一）迎接上级卫生行政主管部门依法执业、医疗垃圾管理及 “两非”工作检查。9（二）进行输血工作检查及紧急输血的培训和演练。（三）抗菌药物网络直报工作。（四）全区卫生系统医师定期考核审核工作。（五）2016 年度继续医学教育学分统计上报和待审验工作。2017 年度继续医学教育项目申报和科室学习计划。（六）需近期内完成年度各种上报工作任务：如医疗质量数据上报（12 月 15 日之前）；平安医院数据上报（12 月15 日之前）；好医生网站二类学分内容上报（12 月 25 日之前）；卫生科教工作总结、对口支援工作总结、医疗卫生协作工作数据及情况汇报、年度毒麻药品使用情况汇报等等多项工作任务（12 月 31 日之前）。医务科2016 年 12 月 6 日