《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部分》

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1、三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二 0 一一年十二月II概 述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011 年版） （卫医管发201133号） 为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工

2、作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款” ，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类III章 节 条 款 核心条款（）第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4第二章 医院服务 8 33 38

3、 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章 医院管理 11 60 107 6合 计 67 342 636 48（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款” ，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表 1 第一

4、章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格IV 优秀 良好 合格 不合格有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无项目类别第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀

5、” ，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 标准条款的性质结果四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果V目 录第一章 坚持医院公益性 . 1一、医 院设 置、 功能 和任 务符合 区域 卫生 规划 和医 疗机构 设置 规划 的定 位和 要求 . 1二、医 院内 部管 理机 制科 学规范 . 2三、承 担公 立医 院与 基层 医疗机 构对 口协 作等 政府 指令性 任务 .

6、6四、应 急管 理 . 9五、临 床医 学教 育. . 12六、科 研及 其成 果推 广 . 14第二章 医院服务 . 16一、预 约诊 疗服 务 . 16二、门 诊流 程管 理 . 18三、急 诊绿 色通 道管 理 .20四、住 院、 转诊 、转 科服 务流程 管理 .22五、基 本医 疗保 障服 务管 理 .24六、患 者的 合法 权益 .25七、投 诉管 理 . 27八、就 诊环 境管 理 . 29第三章 患者安全. . 32一、确 立查 对制 度， 识别 患者身 份 . 32二、确 立在 特殊 情况 下医 务人员 之间 有效 沟通 的程 序、步 骤 . 34三、确 立手 术安 全核 查

7、制 度，防 止手 术患 者、 手术 部位及 术式 发生 错误 . 35四、执 行手 卫生 规范 ，落 实医院 感染 控制 的基 本要 求 . 37五、特 殊药 物的 管理 ，提 高用药 安全 . 38六、临 床“ 危急 值” 报告 制度 . VI40七、防 范与 减少 患者 跌倒 、坠床 等意 外事 件发 生 . 41八、防 范与 减少 患者 压疮 发生 . 42九、妥 善处 理医 疗安 全（ 不良） 事件 .43十、患 者参 与医 疗安 全 . 45第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .46一、质 量与 安全 管理 组织 . 46二、医 疗质 量管 理与 持续 改进 . 49三、医 疗技 术

8、管 理 . 53四、临 床路 径与 单病 种质 量管理 与持 续改 进 . 56五、住 院诊 疗管 理与 持续 改进 .59六、手 术治 疗管 理与 持续 改进 . 67七、麻 醉管 理与 持续 改进 . 73八、急 诊管 理与 持续 改进 .79九、重 症医 学科 管理 与持 续改进 . 85十、感 染性 疾病 管理 与持 续改进 . 89十一、 中医 管理 与持 续改 进 . 93十二、 康复 治疗 管理 与持 续改进 . 95VI十三、 疼痛 治疗 管理 与持 续改进 .99十四、 精神 科疾 病的 管理 与持续 改进 （可 选）. . 101十五、 药事 和药 物使 用管 理与持 续改

9、 进 . 104十六、 临床 检验 管理 与持 续改进 . 117十七、 病理 管理 与持 续改 进 .127十八、 医学 影像 管理 与持 续改进 . 138十九、 输血 管理 与持 续改 进 .142二十、 医院 感染 管理 与持 续改进 . 152二十一 、介 入诊 疗管 理与 持续改 进 . 159二十二 、血 液净 化管 理与 持续改 进 . 164二十三 、临 床营 养管 理与 持续改 进 . 171二十四 、医 用氧 舱管 理与 持续改 进（ 可选 ） . 174二十五 、放 射治 疗管 理与 持续改 进（ 可选 ） . 178二十六 、其 他特 殊诊 疗管 理与持 续改 进 .

10、 183二十七 、病 历（ 案） 管理 与持续 改进 . 188第五章 护理管理与质量持续改进 .194一、确 立护 理管 理组 织体 系 . 194二、护 理人 力资 源管 理 . 197三、临 床护 理质 量管 理与 改进 . 201四、护 理安 全管 理 . 206五、特 殊护 理单 元质 量管 理与监 测 . 207第六章 医院管理 . 213一、依 法执 业 . VII213二、明 确管 理职 责与 决策 执行机 制， 实行 管理 问责 制 . 216三、依 据医 院的 功能 任务 ，确定 医院 的发 展目 标和 中长期 发展 规划 . 219四、人 力资 源管 理 . 221五、信

11、 息与 图书 管理 . 226六、财 务与 价格 管理 . 230七、医 德医 风管 理 . 235八、后 勤保 障管 理 . 237九、医 学装 备管 理 . 243十、院 务公 开管 理 . 249十一、 医院 社会 评价 . 251第七章 日常统计学评价 . 252第一节 医院运行基本监测指标. .253第二节 住 院患 者医 疗质 量 与安全 监测 指标 . 254第 三 节 单 病种 质量 指标 .269第 四 节 重 症医 学（ ）质量 监测 指标 .278第 五 节 合 理 用 药监 测指 标 . 283第六节 医 院感 染控 制质 量 监测 . 284三级综合医院评审标准实施细

12、则（2011年版） 编制说明. 288- 1 - 第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准 评审要点311 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【】符合“”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。3111对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【】符合“”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。312 在

13、诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份

14、，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。313 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3131完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明- 2 - 确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名

15、患者，有身份标识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【】符合“”，并1科室有转科交接登记。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。接登记制度。【】符合“”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。314 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。【】1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在重

16、症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【】符合“”，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3141使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【】符合“”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准 评审要点321 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。【】1有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3211按规定开具完整的医嘱或处方。【】符合“”，并医嘱、处方合格率95%。