等级医院评审台账资料参考介绍

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1、等级医院评审台账资料 医院管理（一） 组织机构和管理序号 目 录 备 注1 院领导任命及分工调整材料 见院办台账2 院科室组织架构图 3 各类委员会 4 2005 年版各级各类人员职责 5 2007 年版规章制度合订本 6 2008 年制定的规定性文件 7 2009 年制定的规定性文件 8 2007 年党政联席会、职代会、院周会等材料 9 2008 年党政联席会、职代会、院周会等材料 10 2009 年党政联席会、职代会、院周会等材料 11 2010 年党政联席会、职代会、院周会等材料 12 院领导培训证书 13 相关中层干部培训证书 14 内审员培训记录 15 “十一五” 规划 16 200

2、7 年工作计划及总结 17 2008 年工作计划及总结 18 2009 年工作计划及总结 19 2010 年工作计划 20 2007-2009 年综合目标指标及考核自评材料 21 领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料 22 中药饮片使用率和中医治疗率考核办法 23 2007、2008、2009 年对中药饮片使用率前三的奖励文件 24 中医（中西医）规划 见医务处台账25 关于 09 年度开展具有中西医特色工作计划 26 关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结 27 保持发挥中医药特色考评细则自评表 28 中医“治未病” 工作实施方案 29 关于提高中药饮片使用率的规定 30 药占

3、比考核方案 31 中药饮片使用率考核 （二） 依法执业序号 目 录 备 注1 临床操作规范 （人民军医出版社） 见医务处台账2 临床诊疗指南 （人民卫生出版社） 3 疾病流程治疗策略 （科学出版社） 4 医院管理常用法律法规选编 5 医院规章制度汇编 6 省卫生厅关于下发江苏省血液净化技术管理规范（试行） 的通知 7 省卫生厅办公室关于指定江苏省医院协会为全省医疗技术临床应用能力技术审核机构的通知 8 关于申请心血管疾病介入准入的请示 9 省卫生厅关于公布规划医院准予正式开展心血管疾病介入诊疗技术项目的通知 10 医院会诊工作制度 11 医院院外会诊管理制度 12 医院门急诊会诊实施细则 13

4、 病房会诊实施细则 14 院内科间会诊实施细则 15 临床科室设置 （三） 人力资源管理说明全院职工 810 人，卫技人员 671 人，占总人数的 82.8%，院领导中中医药人员比例 80%。全院中医医生数 134 人，医生总数 271 人，比例为 49.4%。低年资医药人员 35 人，占全部新进医药人员 75人的 46.6%。序号 目 录 备 注1 全院人员名单 见人事科台账2 院领导、医务、护理、教育、科研部门负责人基本情况 3 全院医生名单 4 近三年新近医药人员名单 5 新职工岗前培训制度及培训记录 6 重点学科带头人选拔制度 7 省卫生厅委托的医师定期考核机构名单 见医务处台账8 医

5、师定期考核方案 9 医师定期考核档案 10 科教管理制度 见科教处台账11 2007-2009 年继续教育工作计划 12 2007-2009 年举办继续教育项目列表 13 2007-2009 年临床各科室进修人员列表 14 2007-2009 年各类学术讲座 15 住院医师规范化培训 16 2007-2009 年青苗工程学习情况列表 17 2007-2009 年西学中培训情况列表 18 2007-2009 年人才培养情况 （四）应急管理序号 目 录 备 注1 突发公共事件医疗应急救援预案 见医务处台账2 医疗质量应急预案与流程 3 防范和处理医疗中受试者损害预案 4 不良事件处理操作规程 5

6、突发事件应急预案 6 门诊部紧急灾害处理流程 7 急危重症处理预案 8 突发意外伤害事件抢救应急预案 9 群伤及突发事件中的医疗工作的抢救程序与原则 （五） 信息系统序号 目 录 备 注1 2007、2008、2009 年工作总结及计划 见信息中心台账2 信息化发展远期规划及分布实施计划 3 计算机信息点配置表 4 网络拓扑图 5 规章制度 6 人员职责 7 软件升级记录表 8 硬件维修记录表 9 机房巡查记录表 （六） 财务与价格管理详见财务科台账（七）后勤保障管理序号 目 录 备 注1 采购员制度 见总务科台账2 卫生工作制度 3 绿化工作制度 4 房屋管理制度 5 行政查房制度 6 水电

7、维修制度 7 总务科“三下” 巡回服务工作制度 8 物资采购管理制度 9 物资管理制度 10 食堂管理及采购制度 11 食堂卫生及操作制度 12 食堂安全制度 13 营养室工作制度 14 治疗饮食管理制度 15 集体宿舍管理制度 16 污水处理站工作制度 17 医疗废物管理制度 18 医疗废物分类收集、运送、暂时储存管理制度 19 配电房工作制度及操作规程 20 洗衣房工作制度 21 木工房管理制度 22 中心供氧工作制度 23 溴化锂机组工作制度 24 太平间管理制度 25 基建办工作职责 26 基建办工作范围 27 基建办廉政建设制度 28 工程签证规定 29 工程变更规定 见总务科台账3

8、0 基建办付款规定 31 基建材料设备的采购程序和规范 （八） 医疗仪器设备管理序号 目 录 备 注1 设备管理委员会工作制度见设备科台账2 医疗、科研设备采购管理制度3 仪器设备申请及审批管理制度4 医疗器械项目前期论证工作情况说明5 仪器设备招标采购办法6 签订合同管理办法7 招标采购办法实施细则8 仪器设备入库管理制度9 仪器设备验收管理制度10 仪器设备出库发放管理制度11 仪器设备操作使用管理制度12 仪器设备报损、报废管理制度13 仪器设备维修、保养管理制度14 仪器设备固定资产管理制度15 科研、医疗仪器计量管理制度16 专管共用设备管理制度17 设备科工作职责18 科主任职责1

9、9 采购人员职责20 维修技术人员职责21 专职计量员职责22 兼职计量员职责23 50 万元以上设备论证记录 24 设备分类分户账目 25 设备分类档案 26 三级保养维修制度、日常维修记录、维护保养记录 27 甲乙类大型设备配置许可证 28 应急调配机制 29 计量台账 见设备科台账30 医用耗材管理小组工作制度 见采购中心台账31 医用耗材申请及审批管理制度 32 医用耗材采购管理制度 33 采购中心仓库管理制度 34 一次性无菌医疗用品管理制度 35 采购中心工作职责 36 采购中心主任（副主任）职责 37 采购中心采购员职责 38 采购中心保管员职责 39 计划：年度工作计划、月工作

10、计划 40 总结：季度工作总结、年度工作总结 41 卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类招标合同 42 省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类招标合同 43 院内招标合同 44 供货单位企业法人营业执照 45 供货单位医疗器械经营企业许可证 46 供货产品注册证 、 卫生许可批件 47 供货产品销售授权书、销售人员法人委托书及身份证复印件 48 医用耗材招标（议价）评审表 49 医用耗材招标（议价）项目安排表 50 卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类采购目录 51 省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类采购目录 52

11、 特殊医用材料目录（08 版、09 版） 53 医用耗材首次采购申请表 54 医用耗材管理小组会议安排表 55 医用耗材管理小组会议纪要 （九）文化建设序号 目 录 备 注1 见党办台账2 医院建设方案 3 具体实施方法（中管局 2009 年信息报送总结） 4 时间安排 5 院歌院训院徽的征集材料 6 院报 7 中管局 2009 年信息报送总结 8 卫生厅建国六十周年歌咏比赛 9 建党 88 周年征文与演讲比赛 10 建国六十周年征文与演讲比赛 11 最佳党日活动 12 开展我与中医药征文活动 13 卫生健康教育 14 09 年度对外宣传目录 15 江苏中医药信息稿件 16 拓展训练（图片心得

12、） 17 中医健康养生保健书籍 18 专项经费发票和用途 （十）院务公开序号 目 录 备 注1 院务公开工作制度 见纪检行风办台账2 院务公开工作领导小组 3 院务公开工作监督小组 4 深化院务公开工作实施意见 5 院务公开工作目录和责任科室 6 院务公开工作会议记录 7 院务公开工作督查小组工作会记录 8 院务公开工作登记表 9 院领导下科室，广泛听取群众意见情况汇总 医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理序号 目 录 备 注1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知 见医务处台账2 医疗质量管理委员会制度 3 医疗质量管理委员会工作制度 4 医疗质量管理委员会职责 5 医疗质量教育制度

13、6 督导管理制度 7 医疗核心制度汇编（2007 修订版） 8 医疗核心制度实施细则（试行） （2007-11 ） 9 医疗、医技质量管理方案 10 华电医院院区医疗管理方案 11 医疗质量奖惩考核方案 12 2008 年医疗质量具体奖惩情况 13 2009 年医疗质量具体奖惩情况 14 医疗质量重点环节控制方案 15 医疗质量管理与考核细则 16 临床科室工作考核暂行办法 17 关于印发医疗质量管理持续改进方案（2008 年 8 月修订） 的通知 18 医疗质量责任追究制度 19 关于进一步规范医疗行为暂行规定 20 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 21 关于印发医务人员违反医疗制

14、度、操作规范处理办法的通知 22 关于建立诊断、治疗等流程规范的通知 23 手术室工作规范 见医务处台账24 2007 年医疗质量管理委员会工作计划 25 2007 年医疗质量管理委员会活动记录 26 2007 年度医疗质量管理委员会工作总结 27 2008 年医疗质量管理委员会工作计划 28 2008 年医疗质量管理委员会活动记录 29 2008 年度医疗质量管理委员会工作总结 30 2009 年医疗质量管理委员会工作计划 31 2009 年医疗质量管理委员会活动记录 32 2009 年度医疗质量管理委员会工作总结 33 2010 年医疗质量管理委员会工作计划 34 2010 年医疗质量管理

15、委员会活动记录 （二）医疗技术管理序号 目 录 备 注1 医疗技术管理委员会 见医务处台账2 医疗技术分级管理制度 3 医师资质及技术准入管理规定 4 手术及有创操作准入管理规范 5 新技术开展后的评估制度 6 20072009 年开展的新技术、新项目 7 医疗技术标准 8 各科开展医疗技术目录 9 中医临床诊疗技术项目 10 各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范 11 医疗技术风险预警机制 12 开展新技术项目应急处置预案 13 医疗风险防范应急处理预案 14 急危重症患者处理应急预案 15 母婴保健技术服务许可证 16 放射诊疗许可证 17 辐射安全许可证 18 室间质评证书实验室认

16、可证书 19 临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书 20 省中医药局关于批准 XX 医院开展三项医疗技术项目的批复（介入放射学专业、医疗美容科、性传播疾病专业） 21 科研管理制度 见科教处台账22 2007-2009 年中标的科研课题列表 23 2004-2009 年获奖成果列表 24 2007-2009 年取得新药临床批件列表 25 2007-2009 年申请取得专利列表 26 2007-2009 年科技成果转化列表 27 2007-2009 年科技成果验收列表 见科教处台账28 2007-2009 年承担药物临床试验列表 29 2007-2009 年发表论文情况列表 （四）特色专科质量

17、管理序号 目 录 备 注1 国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发200757号） 见医务处台账2 关于授予省中医院针灸科等 18 个专科“江苏省中医重点临床专科”称号的通知（苏中医政200631 号） 3 关于同意省中医院肾内科等 14 个科列为省中医示范专科建设计划的通知（苏中医政200758 号） 4 关于同意省中医院肛肠科等 14 个科列为省中医示范专科建设计划的通知（苏中医政200758 号） 5 省中医药局关于确定第三批省中医重点临床建设单位的通知（苏中医政200318 号） 6 关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医20055 号） 7 关于

18、调整院学科建设领导小组的决定 8 院学科建设质控网络 9 学科建设工作办公室 10 学科建设管理办法 11 医院重点专科建设实施方案 12 学科建设检查与评估指标体系 13 重点专科建设经费使用暂行办法 14 各重点专科质量管理台帐资料（心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科） 15 各重点专科 2009 年工作总结和 2010 年工作计划（心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科） （五）门诊工作质量管理序号 目 录 备 注1 门诊就诊流程图 见门诊部台账2 门诊部紧急灾害处理流程 3 门诊工作制度 4 门诊部工作制度 5 门诊部例会制度 6 门诊部医疗质量管理制度 7 门

19、诊处方点评制度 8 门诊处方质量点评分析 9 专家门诊管理制度 10 门急诊疾病诊断证明管理制度 11 “三首”负责制 12 门诊病人自主择医制度 13 门诊护理工作制度 14 体检中心工作制度 15 门诊消防安全管理制度 16 健康教育工作制度 17 治疗室工作制度 18 换药室工作制度 19 门诊日志登记及传染病报告登记管理制度 20 呼吸道传染性疾病预检分诊制度 21 关于门诊病人退费处理的规定 22 方便门诊管理暂行规定 23 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知 24 院内突发猝死病人急救程序 25 群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 26 医技缺陷质控方案 27 医疗环节质

20、量监控要点 28 预约挂号指南 29 预约挂号之专家停诊流程 见门诊部台账30 门诊专科专病及特色门诊一览表 （六）急诊质量管理序号 目 录 备 注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定 见医务处台账2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案 3 急危重症患者处理应急预案 4 急诊病人专科诊治细则 5 急诊工作流程 6 急诊会诊制度 7 急诊送住院交接流程 8 急诊工作汇总 9 急诊应用中医药技术项目 （七）病房质量管理序号 目 录 备 注1 患者病情评估及治疗方案修改制度 见医务处台账2 关于合理用药的管理规定 3 关于抗菌药物临床应用的通知 4 常见手术预防用抗菌药物表 5 临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表 6 医院单病种质量控制方案 7 优势病种推广 8 病种质量控制检查表 9 关于贯彻执行卫生部 100 个病种临床路径的通知 10 医师告知书 11 拒绝诊疗告知书 12 手术及有创操作准入管理规范 13 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知 14 医疗质量检查（围手术期管理） 15 江苏省“以病人为中心”百日专项检查活动