《二级综合医院评审标准实施细则》

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1、I二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）二一二年三月II概 述为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了二级综合医院评审标准（2012 年版）（卫医管发2012 2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本标准细则适用

2、范围二级综合医院评审标准细则（2012 年版）适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本标准共设置 7 章 69节 356 条标准与监测指标。第一章至第六章共 63节 321 条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共 6节 35 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教III学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院” 为 政府 举办的县 域内医疗卫生中心，应结合当地疾

3、病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2.本标准中引用的疾病名称与 ICD-10编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。3.本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008版（刘爱民主编译）。二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院。 （二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到

4、、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心条款” ，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 IV表 1 第一章至第六章各章节的条款分布名称 章 节 标准条款 重点第一章 坚持医院公益性 1 6 27 5第二章 医院服务 1 8 37 5第三章 患者安全 1 10 25 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 23 162 27第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 3第六章 医院管理 1 11 60 6合计 6 63 321 47三、评

5、审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“ -良好”档者，必须先符合“-合格” 档的要求，要到“ -优秀 ”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理 计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。V由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 标准条款的性质结果 优秀 良好 合格 不合格有持续 改进，成效良好有监管有结果有机制且能

6、有效执行仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准 其中，47 项核心条款项目类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%6目 录概 述 .II一、本标准细则适用范围 .II二、标准 的项目分类 .III三、评审结果表达的方式 .IV第一章 医院功能任务 .8一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设 置规划的定位和 要求 .8二、医院内 部管理机制科学规 范 .10三、承担承担政府指令性任务 .13四、应急管理 .15五

7、、临床医学教育及科研 .18六、具有承担公立医疗卫生中心功能任 务的能力和资源（重点 ） .20第二章 医院服务 .23一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选） .23二、门诊流程管理 .25三、急诊绿色通道管理 .27四、住院、转诊 、转科服务流程管理 .33五、基本医疗保障服务管理 .35六、患者的合法权益 .36七、投诉管理 .38八、就诊环境管理 .40第三章 患者安全 .42一、确立查对制度，识别患者身份 .42二、确立在特殊情况下医 务人 员之间有效沟通的程序、步 骤 .44三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 .45四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本

8、要求 .47五、特殊药物的管理，提高用药安全 .48六、临床“危急 值”报告制度 .50七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 .51八、防范与减少患者压疮发生 .52九、妥善处理医疗安全（不良）事件 .53十、患者参与医疗安全 .55第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .56一、质量与安全管理组织 .56二、医疗质量管理与持续改进 .58三、医疗技术管理 .62四、临床路径与单病种质量管理与持 续改进（可选，甲等 为 必选） .65五、住院诊疗管理与持续改进 .68六、手术治疗管理与持续改进 .757七、麻醉管理与持续改进 .81八、重症医学管理与持续改进 （可选，甲等 为必选） .87

9、九、感染性疾病管理与持续改 进 .91十、中医管理与持续改进 .95十一、康复治疗管理与持续改 进 .97十二、疼痛治疗管理与持续改 进（可选） .100十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） .102十四、药事和药物使用管理与持 续改进 .105十五、临床检验管理与持续改 进 .117十六、病理管理与持续改进 .125十七、医学影像管理与持续改 进 .134十八、输血管理与持续改进 .138十九、医院感染管理与持续改 进 .145二十、血液净化管理与持续改 进（可选， 县医院为必选） .152二十一、医用氧舱管理与持续 改进（可选） .160二十二、其他特殊诊疗管理与持 续改进（可选） .

10、164二十三、病历（案）管理与持续 改进 .168第五章 护理管理与质量持续改进 .174一、确立护理管理组织体系 .174二、护理人力资源管理 .177三、临床护理质量管理与改进 .181四、护理安全管理 .186五、特殊护理单元质量管理与 监测 .188第六章 医院管理 .195一、依法执业 .195二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 .197三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发 展规划 .199五、信息与图书管理 .205六、财务与价格管理 .209七、医德医风管理 .213八、后勤保障管理 .215九、医学装备管理 .221十、院务公开管理 .225十一、医

11、院社会评价 .227第七章 日常统计学评价 .228第一节 医院运行基本监测指标 .229第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 .230第三节 单病种质量指标 .242第四节 重症医学（ICU）质量监测指标 .249第五节 合理用药监测指标 .253第六节 医院感染控制质量监测指标 .253二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 .2618二级综合医院医技科室基本技术项目 .269接受特定（单）病种质控服务“住院患者” 的体验与感受 调查表 .271第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准 评价要点1.1.1 医院的功能、任务和定位明确

12、, 保持适度规模。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置二级医院基本标准， 获 得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生专业技术岗位不低于医院岗位总量的 80%。3.卫生专业技术人员数与床位数之比不低于 0.88:1，其中中医临床科室每床不少于 0.4 名中医类别配备医师。4.实际从事临床护理工作的护理人员数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比不低于 0.4:1。5.重症监护室护士与床位数之比不低于 2.5:1，手 术室护 士与手术台之比不低于 3:1。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有副高职称60%。2.中医临床科室主任应当具有中医类别主治医师以上专业技术职务任职

13、资格，且从事相关专业 工作 6 年以上。3.护理人员中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日12 天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有 增加床位的申请记录 。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规 定二级医院设置标准。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高职称80%。2.护理人员中具有大专及以上学历者40%。1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑 难病的诊疗工作，兼 顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】91.有承担本辖区常见病、多发 病、部分疑 难疾病诊疗的设施

14、 设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的 诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.重症医学床位数占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二

15、级医院标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省 级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院 评审时的 层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组： 内科：呼吸内科、消化内科、神 经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少 4 个。 外科：

16、普通外科、神 经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少 4 个。 妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员 梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件一）【B】符合“C”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室。 内科：二级专业科室中至少 1 个。 外科：二级专业科室中至少 1 个。10【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 1 个。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与

17、技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 0.5。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有副高职称30%。2.医技科室、实验室项目完全达到集中 设置、 统一管理、资源共享。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件二）【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点 专科。2.医技科室主任具有副高职称40%。二、医院内部管理机制科学规范评审标准 评价要点1.2.1坚

18、持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院 训、 发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权 益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医 务人员总人次、 资金支持等资 料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护 人民群众健康权益放在第一位。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“ 以病人为中心”，优化质量、 优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、