江苏省癌痛规范化治疗示范病房现场评审内容与细则(三级医院)1201

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1、1江苏省癌痛规范化治疗示范病房现场评审评估内容与细则（三级医院）江苏省卫生厅2011 年 11 月2江苏省癌痛规范化治疗示范病房现场评审内容与细则（三级医院）一、示范病房科室基本条件（ 22 分） （可选肿瘤科、疼痛科或其他相关科室之一进行评审）标准 评审细则项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准1-1-1 开展肿瘤科临床诊疗工作 5 年以上。 2 查阅资料 不符合要求不得分1-1-2 床位30 张。 2 查阅统计报表，现场考查 不符合要求不得分1-1 科室设置能满足临床需求1-1-3 年收治中晚期肿瘤患者800 例次。 2 查阅统计报表 800 例次扣 0.5 分，400 例次

2、不得分1-2-1 具有独立设置的肿瘤科门诊。 2 现场考查，查阅报表 不符合要求不得分1-2 门诊工作满足需要 1-2-2 年开展癌痛治疗240 例或1500例次。 4 查阅报表年治疗240 例或1500 例次不得分1-3 符合重点专科技术标准1-3-1 技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准。 6查阅资料，相关文件、证书 不符合要求不得分1-4-1 每年培训 5 名以上癌痛治疗医师。 2 查阅评审周期内培训登记 有 1 年不达标扣 1 分1肿瘤科基本条件1-4 教学培训能力 1-4-2 每年培训 6 名以上癌痛治疗护士。2 查阅评审周期内培训登记 有 1 年不达标扣 1 分32-1-

3、1 开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上。 5 查阅资料 每少 1 年扣 1 分2-1-2 设置独立疼痛科门诊。 5 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分2-1 科室设置能满足临床要求2-1-3 每年门诊开展癌痛治疗150 例或1000 例次或病区年收治癌痛患者50例。4 查阅登记资料或报表癌痛治疗每少 50 例或每少 300 例次或每少15 例扣 1 分2-2-1 年培训 3 名以上癌痛治疗医师。 4 查阅评审周期内培训登记 有 1 年不达标扣 1 分2疼痛科基本条件2-2 具有培训专业医护人员的能力 2-2-2 年培训 4 名以上癌痛治疗护士。 4 查阅评审周期内培训登记 有 1 年不达标扣

4、 1 分3其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述任一科室评审标准进行评审二、示范病房人员基本标准（ 17 分）标准 评审细则项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准1-1-1 专职负责癌痛评估与治疗医师2人。 1 查阅资料，现场考查 少 1 人扣 0.5 分1-1 有专职癌痛评估及治疗人员 1-1-2 专职负责癌痛评估与治疗护士3人。 1 查阅资料，现场考查 少 1 人扣 0.5 分1专业人员队伍1-2 专职医师符合标准 1-2-1 具有 5 年以上肿瘤科或 2 年以上疼痛科临床诊疗工作经验。 2 查阅资料 不符合要求不得分41-2-2 具有主治医师及以上职称。 2 查阅资料、

5、证书 不符合要求不得分1-2-3 熟练掌握麻醉药品和精神药品管理条例 、 处方管理办法 、 医疗机构药事管理规定 、 麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。3.5现场考核科室负责人及1 名以上医师，抽查 10份病历、50 份麻醉处方、50 份精神药品处方有 1 人不能熟练掌握扣2 分，每张不合格处方扣 0.5 分1-3-1 具有 3 年以上肿瘤科或 2 年以上疼痛科护理工作经验。 2 查阅资料有 1 人不符合标准扣0.5 分1-3-2

6、具有护师及以上职称。 3 查阅资料、证书 有 1 人不符合标准扣0.5 分1-3-3 熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。2 现场考核 2 名护理人员，抽查 10 份护理记录有 1 人不能掌握疼痛评分及疼痛护理操作流程不得分1-3 专职护士符合标准1-3-4 做好癌痛患者治疗相关宣教工作。 0.5 现场考查，访谈 5 位病人有 1 位病人反映未做宣教不得分三、科室管理标准（ 48 分）标准 评审细则5项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准1药品管理规范 1-1 建立麻醉药品和精神药品管理制度1-1-1 病区有麻

7、醉药品和精神药品管理制度，流程合理、方便，能满足临床需求。2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分2-1-1 患者入院后 8 小时内医护人员必须完成全面疼痛评估并予相应处理。有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图。 6查阅 20 份病历，现场考查 有 1 次做不到扣 1 分2-1 建立癌痛动态评估机制2-1-2 能根据病情变化适时调整癌痛治疗方案，动态评估率不低于 90%。 6 查阅 20 份病历有 1 例次不能适时调整治疗方案扣 1 分，动态评估率每下降 5 个百分点扣 1 分2-2 落实患者知情同意制度2-2-1 履行病情告知义务，治疗知情同意，医患沟通记录率达 100%。 2查阅 20 份

8、病历，现场调查 10 名患者 不符合要求不得分2-3-1 根据精神药品临床应用指导原则 、 麻醉药品临床应用指导原则 、WHO 三阶梯止痛原则、 NCCN 成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案。6 查阅 20 份病历，抽查考核 2 名医师 有 1 例无个体化治疗方案扣 1 分2-3 实施癌痛个体化治疗2-3-2 治疗有效率不低于 75%。 5 查阅 20 份病历 治疗有效率每下降 5 个百分点扣 1 分2癌痛治疗规范2-4 建立癌痛规范化诊疗流程2-4-1 病区建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，选择治疗方案合理。 2 查阅资料 未建立流程不得分62-4-2 癌痛患者规

9、范化诊疗率80% 。 3 查阅 20 份病历 每下降 5 个百分点扣 1分2-5 建立会诊制度2-5-1 对疑难、复杂癌痛患者组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等相关科室会诊，制定适宜的诊疗方案。2 查阅资料及相关病历无制度或虽有制度但未执行不得分，执行不力酌情扣分2-6-1 对出院癌痛患者定期随访，随访率70%。 2查阅随访登记本，现场电话抽查 随访率70%不得分2-6 建立随访制度 2-6-2 接受规范化治疗的门诊癌痛患者疼痛评估率不低于 95%。 2查阅门诊随访登记本及相关资料疼痛评估率每降低 5 个百分点扣 1 分3-1-1 肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训。 2查阅评审

10、周期内培训登记 未培训不得分3-1 建立医护人员定期培训制度 3-1-2 每年培训医护和药学人员 300 人次以上。 2查阅评审周期内培训登记 每少 50 人次扣 1 分3-2-1 编写并印制癌痛规范化治疗医师操作手册，相关医师人手一册。 1 现场查看 无手册不得分3医护人员培训3-2 编制医护人员癌痛规范化治疗手册 3-2-2 编写并印制癌痛规范化治疗护理手册，相关护士人手一册。 1 现场查看 无手册不得分4-1 建立癌痛患者宣教制度4-1-1 每季度至少开展一次癌痛患者宣教讲座、科普培训，发放宣教手册。 2查阅宣教登记，调查 5名患者 未开展不得分4-2-1 病区设立疼痛治疗知识宣传栏，有

11、创建“癌痛规范化治疗示范病房”活动公示。1 现场查看 无宣传栏不得分4宣教制度4-2 设立宣传栏4-2-2 每季度更新宣教内容。 1 询问住院病人 长期不更新宣教内容不得分7四、其他要求（ 13 分）标准 评审细则项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准1医务部门管理 1-1 专人负责，积极推进创建活动1-1-1 专人负责创建活动，定期检查，总结并积极整改。重点检查医师癌痛治疗情况、死因分析、医疗安全、患者治疗后生存质量、随访及病历质量。2 查阅医务部门相关检查记录及相关会议记录 无相关检查记录扣 1 分，无相关会议记录扣 1 分2-1 建立完备的管理制度和流程2-1-1 按国家和

12、部门相关法律法规和规章制度，建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和流程。2 查阅相关制度和流程 无制度扣 1 分，无流程扣 1 分2-2 药品能满足临床需要2-2-1 能按照 WHO 三阶梯止痛原则要求提供必要的药品；提供至少 3 个品种不少于 2 个规格（包括速效吗啡、硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片）阿片类止痛药、其他特殊类型的镇痛药物、辅助镇痛药物以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药，并能按处方调配药物，以保证阿片类药物渠道畅通，足量供应临床的合理使用，不得限制阿片类药物单次剂量及门诊取药患者获得控缓释制剂15 天用量。2查阅病区或门诊电脑中药剂科药品目录，询问相关医师缺少相关必要药物扣 1

13、分，不能按处方调配药物扣 1 分2药剂科管理2-3 指导临床合理用药2-3-1 每年对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理使用麻醉药品和精神药品提供指导。2 查阅分析报告 无分析报告不得分82-4 临床药师负责用药指导2-4-1 至少有 1 名具有 1 年以上临床药师工作经验的临床药师负责癌痛药物用药指导。2查阅相关记录及有临床药师参与的病历（药历）不少于 30 份，现场考查不符合规定不得分3-1-1 开展麻醉科临床诊疗工作 5 年以上，配备相关麻醉、监护与急救设备。 1 查阅资料、资产登记不足 5 年不得分，缺必要设备不得分3-1-2 每年开展全身麻醉 800 例以上。 1 查阅资料 800 例扣 0.5 分3麻醉科管理 3-1 科室具有相应设备及技术3-1-3 每年开展神经阻滞麻醉 1500 例以上。 1 查阅资料 1500 例扣 0.5 分