安徽省三级医院评审临床组检查手册

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1、安徽省三级医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。（三）五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基

2、及法律法规考试。二、时间安排（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1 小时），考试结束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容（一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）：第一节、预约诊疗服务 3 项第二节、门诊流程管理 6 项第三节、急诊绿色通道管理 5 项、其

3、中核心项目 2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理 5 项第六节、患者的合法权益 5 项、其中核心项目 1第七节、投诉管理 5 项、其中核心项目 2第八节、就诊环境管理 6 项（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：第一节、确立查对制度，识别患者身份 4 项、其中核心项目 1第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3 项、其中核心项目 1第六节、临床“危急值”报告制度 2 项、其中核心项目 1第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件 3 项、其中

4、核心项目 1第十节、患者参与医疗安全 2 项（三）第四章 医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织 5 项第二节、医疗质量管理与持续改进 13 项第三节、医疗技术管理 9 项、其中核心项目 3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进 7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进 26 项第六节、手术治疗管理与持续改进 15 项、其中核心项目 2第七节、麻醉管理与持续改进 19 项、其中核心项目 2第八节、急诊科管理与持续改进 16 项、其中核心项目 1第九节、重症医学科管理与持续改进 8 项、其中核心项目 3第十节、感染性疾病管理与持续改进 9 项第十一节、中医管理与持续改进 5 项第十二

5、节、康复治疗管理与持续改进 10 项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进 5 项第十四节、精神病管理（可选）8 项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进 12 项第二十二节、血液净化管理与持续改进 19 项第二十四节、医用氧舱管理（可选）11 项第二十五节、放射治疗管理与持续改进 （可选） 14 项第二十七节、病历（案）管理与持续改进 16 项、其中核心项目 2共 281 个项目，其中核心条款 21 项。四、检查方法（一）临床科室：（1）各参加早交班，参加 1 次教学查房过程。（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录

6、本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查 2 名医师现场考核诊疗操作等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度

7、、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。（6）查阅运行病历 5 份，了解相关规范的落实情况。（7）追踪检查：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症

8、的了解及预案医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的 5 个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该 5 个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录差职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员

9、相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的 1 例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场从 HIS 系统中调阅该病种前 1 年出院病例数，统计入径率。（二）门诊：（1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。（2）诊疗质量：抽查门诊病历 50 份进行评分；多学科会诊制度落实情况。（3）病人

10、安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。（4）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（6）方便病人的相关措施。（7）感染性疾病综合门诊设置情况。（8）健康教育资料。（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（10）门诊分诊与导诊情况。（11） 无假日门诊和夜间门诊追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）分诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与质量）收款取药等全过程，询问该病人就医感受。（三）急诊科：（1）现

11、场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与 120 联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。（4）其他内容参照临床科室

12、，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检查取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。（6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。（四）重症医学科：（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重

13、病人诊疗规范的掌握情况、ICU 的人员配备、职称结构、床位设置等。（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。（5）追踪检查之九，重症医学科管理 ：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对 IC

14、U 的监管记录等。（五）介入诊疗管理：（1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。（2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。（3）文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控

15、小组活动记录与培训记录等。（4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结操作者资质抗菌药物的使用知情同意手术记录病例随访资料相关信息储存与上报情况职能部门监管记录。（六）血液净化管理：（1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。（2）现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。（3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规

16、范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。（4）抽查 5 份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。（5）追踪检查之十一，血液净化管理 ：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录调阅该病人血液净化记录询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。（七）病案管理：（1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；（2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对病案书写规范的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。