应知应会三甲知识

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1、第一章医院评审基础知识1 什么是医院评审等级医院评审是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2 医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3 医院评审的方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4 医院评审的中心内容 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。5 医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化 、规范化、标准化分级管理。6 等级医院评审

2、的目的和意义医院 层面： 提高医 疗质量、提高管理水平、提高综合实力。病人 层面： 保障病人医 疗安全、保障优质服务、保障病人权益。医 务人员层 面：搭建技 术平台、优化工作环境、提高人员素质。7 医院评审的周期 4 年8 医院评审自评周期 不少于 6 个月9 医院需提交的评审申请材料医院 评审 申请书； 医院自评报告； 评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；省级卫生行政部门规定提交的其他材料。10 医院评审的分类 周期性评审和不定期重点检查。11 医院周期性评审方式 包括对

3、医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs 负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。12 医院评审结论分类 甲类、乙类、不合格。13 三级综合医院评审依据及标准体系 卫生部：医院评审办法、三级综合医院评审标准（2011 年版）、三级综合医院 评审标准实施细则（2011 年版）14陕西省三级综合医院评审标准实施细则(2011 版)指标体系构成？共设置 7 章 378 条标准与监测指标，其中 48 条核心条款。15三级综合医院评审标准实施细则项目分类 基本项目、核心条款和可选项目。16 评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（

4、指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）17 评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格” 档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合 “B-良好”档的要求。18 评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理（P 即plan，D 即 do，C 即 check，A 即 action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。19 医院迎接医院等级评审的领导组织机构医院成立等级医院评审工作领导小组，下设三甲办公室。20 医院启动迎接医院评审的时间 2014 年 6月21 常用医疗质量管理工具传统 7 种工具：调查表法、质

5、控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。 PDCA 循环（戴明 环）：P（Plan） 计划，确定方针和目标，活动计划；D (Do) 执行，实地去做，实现计划内容；C（Check） 检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（ Action） 行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个 PDCA 循环。追踪方法学（Trace Methodology，TM）：是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果

6、，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）： 是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。全面 质量管理（ Total Quality Management TQM）：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。品管圈（ Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成

7、数人一圈的小圈团体（又称 QC 小组，一般 6 人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法(QC777 手法 )，来解决工作 现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。第二章员工如何应对检查1 如何应对检查者的提问：保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑；只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是 100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题；在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”；必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网

8、站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法；回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”；在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式；要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上；科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。2 如何应对模拟案例的检查：要熟悉危重病抢救程序及 抢救人员的站位，特别要明确

9、指挥者和记录者；模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作；模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定；被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解；被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常” ，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施；

10、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书；案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理；会 诊医务 人员到场 ，要大声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科或其他科室医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作；案例中涉及纠纷费 用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备；口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士），已完成”；各个后勤保障部门包括设备、后勤、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。3 如何应对评审专家的文件审查：科室内

11、的备查资料要放在全科室人 员均可及的位置； 全科室人 员 均要掌握备查文件夹中的内容； 检查时 要快速、准确地向 检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场；在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。4 迎检准备中对全院职工的要求牢 记本人 岗位职责 ； 牢记本人岗位相关制度； 熟知本 岗位质 量标准和改进的方法；知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备；接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%；仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班；做好 应急 传呼、电话 考核和模拟案例检查的准备； 全员 正确掌握 灭火器的使用方法； 全员正确掌握心肺复苏技术；全员正确掌握六步洗手法。