等级医院评审资料准备

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1、如何准备等级医院评审,张荣贵 2017年7月8日,目录,医院等级评审四个维度,模拟评审持续改进系统提升,组织开展 演练开展院内 追踪访查,完善标准 作业程序落实现场 作业规范,制定规章 制度完善质量 管理体系建立数据 收集系统,组织评审 架构评审条款 分工建立进度 追踪机制教育培训,第一阶段评审准备期,第二阶段标准制定期,第三阶段流程规范期,第五阶段现场模拟期,第四阶段落实演练期,等级医院评审自评阶段准备步骤,评审资料的内涵,医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的

2、重要作用。,院（评审办）资料,医院总体情况的各种资料,职能部门资料,科室资料,评审资料体系构架,标准条款的性质结果,判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。,制度完善步骤,护理制度,梳理制度，责任到人,提炼和确定内容，具有实用性、可操作性,谁是主导，谁是参与， 谁负责任,通俗易懂，便于执行,制度的制定执行执行的监督补充完善改进修订是动态的、开放的循环过程，二年完善一次。,自下而上，自上而下。制度的建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。,一套合理的制度，如何让员工有参与医院管理、自觉执行制度，是制度应具

3、有的精神。,遵循原则,制定、修订护理制度,修订分级护理标准护理技术流程57项基础护理服务工作规范17项护理常规340项、,修订岗位说明书200项护理应急预案37项护理管理制度46项病房护理工作制度58项,新制定护士人力资源配置方案护士班次管理制度专科疾病护理路径护士分层培训制度护理人员绩效考核方案,写你所做的,护理部应备的文字资料（目录）,护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量与安全管理改进护理培训资料特殊护理单元质量管理与监测,护士长应备的资料（目录）,优质护理实施记录责任制整体护理实施记录护理人员分层使用情况护理人员绩效考核记录科室护理质量持续改进情况护士长满意度调查结果科室护理人员

4、培训记录科室护理人员理论、技能考核记录护理不良事件分析科室应急演练记录其它,护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料; 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地点、 参加对象及内容;集体或个人的各种荣誉奖励记录; 科室人员名册、调整及分工记录;科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;,十一.其它,如何制度落实,检查、处理修订质控评价标准，把制度细化、量化到各质控标准中。 注重制度、标准内容与临床实际是否一致，将质控结果分析利用，应用PDCA、RCA、QCC等工具，持续改进质量。,培训增加制度、流程、应急预案的培训比重。院级组织考核；科护士长组织培训考核；各

5、科室组织培训，全年共组织各级培训。,宣传视频短片、制度手册、医院内网等多种形式集中培训、晨会交接班前、后和自学，使护理人员的知晓率到100%,等级医院评审准备,做你所做写的,文件制度、贯彻落实、改进成效,评审资料基本标准和要求,二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院目录要求分类清晰,三项基本要求：1、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详细、数据真实3、保证资料的真实性、规范化、标准化。,医院评审资料：统一标准,对照636个条款的评审要点，建立了636个文件夹,对时间安排估计不足，低估了资料准备存在的问题和困难科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录建议：1.可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。2.使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。,问题一：记录不及时、准确,问题二：制度与实际工作不符,规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料欠规范医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西 建议： 医院质量管理为基础，结合本院情况，转化为适合医院自己的制度规章,建议： 佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、质量结果,问题三：院-科级两级评审资料不符,需要数据和材料没有与临床科室一 一核对，条款的佐证材料不全面、正确，涉及到各临床科室的数据不准确,管理无止境，只有开始，没有结束！,千里之行，始于足下！,谢谢！,