医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审

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1、医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注依法执业违反医疗机构管理条例 、 中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国献血法等法律法规1.2. 已达标；3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。1. 届时请有医师资格人员签名出具报告；2. 适时调整急救中心出诊医生2010 年 6 月 医务处 李益群行风建设 出院病人综合满意度85% 已达标；（出院病人综合满意度95%

2、左右） 。在 2010 年继续开展测评调查，每季度 1 次。 2010 年 10 月 纪 检 监 察 审 计 处 翁毅力医疗安全评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。 （2009 年有 1 起一级次要责任医疗事故）加强医疗安全工作 2010 年全年 医务处护理部 杨 明袁惠萍重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隐瞒不报1、2 已达标。无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。 加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。2010 年全年 各科室医院等级评审自查情况及整改计划表二类指标（准入

3、指标）评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注医院核定床位数应同时达到下列标准：1、三级甲等700 张2、床位使用率90%（基数为核定床位数）核定床位 500 张，开放 760张，床位使用率达标99.38%（90%） 。请省卫生厅发文确定床位数 20010 年 6 月 办公室 高卫安床位主要专科分科数三级甲等：大内科、大外科床位相加医院总床位数 50%已达标：内科 248 张，外科 288 张，大内科+大外科/总床位=70.5%（50%）出院病人平均住院床日 三级甲等16 天已达标：平均住院床日 12.46 天（16 天）

4、在 2010 年继续进行控制 2010 年全年医务处信息处朱蓓程洪完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达 100%已达标： 及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达 100%。（医务处有流动医院、征兵、招生体检等有台帐）卫生技术人员配备比例1、床位：卫技人员 1：1.15 以上2、床位：护理人员 1：0.6 以上（含合同制执业护士）1、床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09（标准1：1.15）2床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53（标准1：0.6）需补充执业护士70 人 2010 年 8 月 人力资源部 徐方明主要科室高级卫生技术人员配备三

5、级甲等 1、急诊科 （A） 2、ICU （A） 3、内科 （8A） 4、外科 （8A） 5、妇产科 （2A） 6、儿科 （2A） 7、耳鼻喉科 （A） 8、口腔科 （A） 9、眼科 （A） 10、影像科 （A） 11、麻醉科 （A） 12、护理部门（A） 13、药剂科 （A） 14、检验科 （A） 15、病理科 （A） 16 功能检查 （2B） 检查结果填写方法：主任医（护、技）师为 A，副主任医（护、技）师为 B缺少正高数 6 名：急诊科 1、ICU 1、耳鼻喉科1、眼科 1、麻醉科 1、病理科 1可从另外院区借用人员，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均无正高，短时间内引进人才有难度2010 年

6、 9 月 人力资源部 徐方明卫生技术人员学位1、三级甲等硕士以上25 名（其中博士10 名）硕士已达标：60 名博士：3+1 名8 月份前力争引进3 名博士 人力资源部 徐方明医院教学及进修1、为高等医学院校教学医院2、接受进修：三级甲等2 个三级和 4 个二级医院已达标科研立项与成果科研立项（主持人为本单位）：三甲：国家级 1 项或省部级 2 项科研成果（主持人为本单位）：三甲：省部级二等奖以上 1 项科研立项：已达标（ 国家级 1 个省部级 7 个） 科研成果：未达标，缺省二等奖以上 1 项在 2010 年省政府评奖中力争获得二等奖2010 年 8 月 科教处 胡晓斐外聘卫生技术人员管理1

7、、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员）2、外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书3、外聘人员聘用手续齐全：（1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案（2）本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。2、3 已达标完成外聘人员在市卫生局备案手续，必要时暂不上岗。2010 年 5 月 人力资源部 医务处 徐方明朱 蓓技术准入许可开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可的项目有许可批文类技术准入除心血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已经申报到省厅争取省卫生厅批文 2010 年

8、6 月 医务处 李益群医疗收费1、收费项目明码标价2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实三次以上1、2、3 已达标在门诊大楼及急诊楼装修时重新布置；在门诊、急诊、住院大厅安装查询系统。2010 年 9 月药品政策执 行 药 品 政 策 情 况 及 药 品 质 量 管 理1、药品比例2、药品指标3、有无假冒伪劣药品执行药品政策和药品管理1 药品比例今年一季度：52-53%（市卫生局标准49%）2、3、已达标重新确定各病区及门急诊药品比例以及相应处罚规定。2010 年 5 月医务处药剂科核算办李益群童立年房 玲手术类别 特类及四类手术比例三甲医院

9、20% 特类与类手术：未达标 14%（标准20%）核定外科各学科四类手术比例，实行逐月考核，与科室及主任奖金挂钩。2010 年 4 月出台措施医务处核算办李益群房玲信息管理1、运行省级卫生行政部门确定的管理性软件2、医院信息系统（HIS）必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询1、2 已达标完成 HIS、LISPACS 系统升级、完成电子病历工程。2010 年 6 月 信息处 程洪医疗安全1、按照医疗事故处理条例规定，报告医疗事故争议；并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员2、评审期内没有发生负有主要责任或安全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故2、2009 年度

10、发生 1 起一级医疗事故负次要责任（省医学会鉴定）医院等级评审自查情况及整改计划表三类指标（评分指标）一、行政组 270 分（一）科室设置与人员配备 30 分评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成情况 责任部门 责任人 备注医院人员配备 床位数：卫技人员三级甲等1:1.27 床位数：护理人员1:0.6 床位数：病房人员1:0.4 床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09 床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53 床位：病房护理人员=760：260=1：0. 34拟分 2 批招聘卫技人员 150 名，其中护士 70 名2010 年

11、 8 月 人力资源部 徐方明职能科室三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备等基本职能的相关部门目标完成 准备文件台帐 院办 高卫安一级临床专科：必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（或心理卫生门诊） 、麻醉科、康复科、传（感）染科缺：精神卫生科、康复科 建立 6 月底前 医务处 李益群临床科室二级临床专科： 内科：必设心血管、呼吸、消化、血液、肾内专科，三甲另设其他三个以上专科。 外科：必设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他二个以上专科 妇产科应设妇科、产科 儿科设二个以上专

12、科内科缺一个专科妇产科在总院无产科建立精神卫生专科 6 月底前医务处院办李益群高卫安医技科室三级医院应设置以下医技科室：药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设） 、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室目标完成准备医院文件以及市卫生局报批文件5 月底 院办 高卫安科室人员配备 二级专科配备高级职称 医务科按不低于核定床位 0.7 人/百床的比例配备工作人员（实际开放大于核定床位的按实际开放） 三甲：护士长均需大专需大专以上学历或副高以上职称目标完成营养科：三甲4 人。至 少 配 备 经 专 业 培 训 的 中 级 以 上 人 员 1 名其他科室人

13、员配备 输血科（血库）：三甲5 人，配副主任医师以上人员进行输血会诊（可兼职）营养科：缺 1 人（标准 4 人）输血科：已达标招用营养科专业人员 1 名成立输血科4 月底 人事 徐方明重点专科设置与人员配备 重点专科设置数：三甲10 个每个重点专科须有 20 张以上床位 须有正高职称人员部分专科无正高人员。 （见二类指标）无明确专项资金投入招聘相关人员建立专项资金投入台帐6 月底前人事财务徐方明房玲（二）行政管理 25 分评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成情况 责任部门 责任人 备注医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通

14、过职代会审议医院计划台帐医院 5 年规划及职代会审议台帐补充台帐编写医院 5 年规划6 月底前工会党办董平楼世峰年度工作计划中目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法目标完成，管理人员工作目标未进行专门培训组织管理人员进行培训 6 月底前 科教处 胡晓斐计划管理计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析 计划实施中，绩效与偏差原因分析不明确 2009 年工作总结内容补充 6 月底前 院办 高卫安医院内部管理组织医院应建立下列管理组织并履行职责 学术委员会； 医疗质量管理委员会（下设医疗、护理、医技、院感、输血、门急诊和病历质控小组） ； 医疗质量监控办公室； 药事管理委员会； 设备与物资

15、管理委员会； 医疗抢救小组； 行风建设领导小组； 医疗费用管理小组； 医院信息管理小组所有管理组织未明确在医院临床医技科室中层干部聘任后建立，明确管理组织职责、建立工作台帐。5 月底前相关职能部门：医务处、科教处、党办、财务管理中心、信息处等孙伟方丁贤君张国强医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程 院务会或党政联席会 行政办公会（职能科室会议） 院中层干部例会 职代会原舟山市人民医院制度建立，但现舟山医院制度尚未建立，台帐已经落实建立舟山医院会议制度 6 月底前党办院办楼世峰高卫安医院总值班制度和总值班现场处理问题能力原舟山市人民医院制度已经建立，台帐齐全 建立舟山医院制度 5 月底

16、前 院办 高卫安行政查房制度 至少每月一次行政查房 查房内容：医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房内容可以选择）原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全建立医院行政查房制度，制定行政查房考核表。4 月底前 院办 高卫安医院工作制度建立请示报告制度和突发事件处理预案 明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容 重大突发事件 6 小时内向卫生行政部门报告原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全建立舟山医院制度建立重大事件请示报告本。6 月底前 院办 高卫安落实岗位职 建立健全各类工作人员岗位职责（包括临 原舟山市人民医院制度建立， 建立舟山医院制度 5 月底前 人力资源

17、 徐方明时工管理制度） 台帐齐全 部责 工作人员履行岗位职责状况 原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全完善舟山医院考核台帐 5 月底前人力资源部 徐方明管理人员培训对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要员工培训目标完成现舟山医院中层干部培训计划未制订，无台帐建立舟山医院中层干部培训计划，完成今年培训，建立台帐8 月底前 院办科教处 高卫安胡晓斐工作人员仪表仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、身份） 目前胸牌未统一。 制作新胸牌 5 月底 院办 高卫安职工满意度 职工对工作的满意度90% 职工对医院领导班子的满意度90% 党办 楼世峰执行法律法规 评审期内无因职务犯罪被判刑（缓刑） 违法发

18、布医疗广告 无超诊疗范围执业 非营利性医疗机构不得投资与其他组织与个人合资、合办设立非独立法人的营利性的“科室” 、 “项目”史晓龙案件医院精神文明与文化建设 创办院刊或院报 开展职工文艺体育活动 各类主题教育活动和组织公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血等） 设计使用医院形象标识缺医院院徽，文艺体育活动及主题教育活动台帐不全。尽快确定院徽；建立健全台帐。 4 月底前院办工会高卫安董平（三）医疗安全管理 35 分评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 责任部门 整改责任人 备注医疗事故争议登记制度1、各科专人登记，有签名和时间2、全院登记项目统一、规范3、

19、使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件1、各科登记格式及内容欠统一2、医疗安全管理软件（浙江省统一购买是否能用？）1、各科完善相应台账，医务科督查2、印刷统一的投诉接待表、差错事故表、5 月份医务处各临床、医技、药剂科、后勤中心医务处各科室主任现在首接待负责制，各科室是否都需要准备？差错事故表已经不适合实际操作是否修改？如何改？科室每月向医务科报告医疗安全情况各科未及时、真实上报，存在瞒报现象医务科督查各科室，同时补建相关台帐 5 月份医 务 处 、 各 临 床 、医 技 、 药 剂 科医务处各科室主任建立制度对预报者减责重大事故争议 6 小时内上报卫生局 符合要求 医务处职能科室每季度汇总医

20、疗差错事故发生情况向临床反馈，并向院长作 出分析报告符合要求 医务处医疗安全报告制度医院每半年书面向卫生局报告 1 次 符合要求 医务处1、处理：一般争议1周；重大争议1 月处理时间实际不可能完成 根据要求重新整理台账 6 月份医务处各科室医务处各科室主任处理程序 符合要求医疗事故争议处理已 定 性 的 医 疗 事 故 ， 对 责任 人 员 处 理 时 间 1 月 责任人员尚未处理 补处理文件 5 月份医务处、院办、人力资源部 医务处设医疗服务质量监控组织和专（兼）监控人员有各质控组织，但人员需调整 调整人员 4 月份 医务处、院办医务处、院办专门投诉接待室，实时录像和录音 符合要求医疗事故预

21、防制度和处理预案 有全员性医疗安全培训 符合要求定期召开医疗安全会议：医院每季一次，科室每月一次，分析研究不安全因素，提出整改医院层面符合要求，但科室医疗安全会议内容与要求有差距临床科室按要求召开会议并做好台账。统一医疗安全会议记录本5 月份 医务处 每季度医疗安全会 议台账医疗差错事故防范措施各 项 医 疗 制 度 落 实 ， 职 能科 室 每 季 度 检 查 汇 总 一 次 符合要求每季不同层面医疗质量检查台帐。医疗安全效果评价1、 医疗事故2、 医疗评价：1 医疗投诉中涉及质量投诉比例2 医疗纠纷结案占投06 年至 10 年，我院医疗事故？起我院实际赔款：？总共需扣分？未鉴定过但发生赔款

22、的纠纷台账重新整理，尽量减少扣分6 月份 医务处、财务 管理中心 发生赔款台账整理诉的比例 医疗赔偿占业务收入比例（四）医院信息系统管理 25 分评审项目 评审内容及要求 现 在 情 况 及 存 在的 主 要 差 距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整 改 责 任 人 备注医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析 已达标医疗统计与病案管理 病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便 已达标符合浙江省医疗机构图书馆工作规范或建立相应制度，图书资源利用率高已达标 需要查询评分细则 6 月 信息处 程洪图书馆（室）管理提供电子阅览和检索服务 已达标组织机构和制度建设制定医院信息化建

23、设规划及医院网络和计算机使用管理制度 已达标住院系统（医嘱、出院、入院、病区药房） 已达标 库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材） 已达标 单机版，正在改进临床检查管理系统 已达标 医学影像系统（影像、内镜、超声、病理） 已达标 单机版，正在改进医 技 管 理 系 统 （ 手 术 、 麻醉、用血） 已达标医生、护士工作站（门诊、住院） 未达标急 诊 4 月 15 日 前 ， 住 院 试 点 4 月 20 日前 ， 门 诊 医 生 工 作 站 6 月 份 搬 迁 左 右 信息处 程洪电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计已达标病人咨询服务（网站、触摸屏） 已达标医院使用信息系统情况简介 已达标医院信息系统有省级以上部门 已达标