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1、 壶关县人民医院感染管理职责与制度手册- 1 -第一篇医院感染管理组织及职责壶关县人民医院感染管理职责与制度手册- 2 -壶关县人民医院感染管理职责与制度手册- 3 -1、医院感染管理组织机构医院感染管理科：以下简称“院感科”医院感染管理委员会医院感染管理科病人及感染因素科主任、护士长、感控医生、感控护士壶关县人民医院感染管理职责与制度手册- 4 -2、医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，结合医院的实际情况和特点，制定适合本院预防和控制医院感染的规划、计划、规章制度等并指导监督实施。二、根据综合医院建筑设计规范中有关预防医院感染和卫生学标准要求，对本院。
2、的改建、扩建和新建，提出建设性意见。三、对院感科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行评价。四、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、建立会议制度，每年最少召开两次医院感染工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、对医院感染管理的重大问题随时召开医院感染管理委员会会议，研究解决办法。。
3、壶关县人民医院感染管理职责与制度手册- 5 -3、医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。二、医院感染管理委员会每半年召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由分管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。三、医院感染管理委员会会议主要议定的事项：（1）根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、规章制度。（2）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。（3）院感科应向医院感染管理委员会汇报每季医院感染。
4、管理工作情况、存在的问题，医院感染管理委员会委员提出解决的办法。（4）遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，提高会议议事效率。五、每次会议应有记录，记录保存 3 年以上。六、会议实行签到制，至少 2/3 的委员应参会。壶关县人民医院感染管理职责与制度手册- 6 -4、医院感染管理委员会工作制度一、每年至少召开专题会议两次，一般每半年召开一次，遇重大医院感染管理问题随时召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作要点，以及商议需要解决的重要事项。二、召开全体会议，主任委员和至少 2/3 的委员参会；召开扩大会议，可邀请相关人员。
5、参加。三、召开会议时应积极做好准备，提前准备如下内容：1、院感科负责人与主任委员、分管院长商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。2、对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果及存在的问题。3、列出委员们讨论的议题内容、下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，尽可能为委员提供有关该措施的指南、论文等资料。评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、成本核算，列表问题等。4、在会前 1-2 日，将会议大纲及有关资料发给委员，以便委员熟悉资料，征求其负责范围的意见。四、认真做好。
6、会议记录：包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议等。五、反馈与落实：经委员会讨论通过的较重要的议题、会议纪要，以医院文件的形式下发。壶关县人民医院感染管理职责与制度手册- 7 -5、医院感染管理科职责一、根据国家和卫生行政部门有关医院感染控制的相关法律、法规、标准及要求，结合医院的特点和实际情况，拟定全院医院感染预防与控制规划、工作计划，负责实施并完成工作总结。二、组织制定医院感染管理规章制度，经委员会批准后，具体组织实施、 监督、指导，并对实施效果进行评价。三、负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；根据本院感染发生的情况，有针对性的。
7、开展医院感染目标性监测。四、负责对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者分管院长报告。五、负责对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。六、负责对传染病的医院感染预防与控制工作的指导。七、负责对医务人员有关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导。八、负责对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提供控制措施并组织实施；感染暴发控制后应及时写出总结。九、负责对全院各级各类人员进行医院感染管理知识培训，包括医务人员、新进人员、进修人员、实习生、卫生员等。十、参与医院抗菌药物临床合理应用的管理；参与临床感染性疾病患者的会诊，指导感染患者合理应用抗菌。
8、药物。十一、负责对全院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，对其储存、使用和用后处理进行监督管理，对存在问题提出改进意见。十二、负责对医院新建、改建、扩建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。十三、结合医院的特点和实际工作中遇到的问题，有针对性的组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；同时总结医院感染管理工作中的经验撰写论文。十四、负责完成上级卫生行政部门、医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作。壶关县人民医院感染管理职责与制度手册- 8 -6、医院感染管理科工作制度一、院感科在院长的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、根据国家、卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准。
9、、制定全院感染管理控制规划、工作计划及各科室医院感染管理制度，经医院感染管理委员会批准后，组织实施、监督、评价。三、每月对医院感染发病情况及其危险因素（如侵入性操作等）进行监测；每年定期开展医院感染患病率调查；每年开展医院感染目标性监测 1-2 项，每项开展期限1 年。监测资料及时汇总、分析，发现问题及时反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。四、每季度对医院感染重点部门的环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测。五、每年对全院医务人员进行 2 次医院感染知识与技能的培训、考核。对新进人员、进修生、实习生、卫生员进行医院感染知识的岗前培训。六、每月按医院“医院感染管理质量考核标准” ，进行全院医院感染。
10、管理质量考核，考核的结果一方面反馈科室，另一方面上报医院质量控制办公室。每月对医院感染管理重点部门、重点项目进行重点考核。七、随时对传染病的医院感染控制工作提供指导。八、随时对医务人员职业安全防护提供咨询、指导，对发生职业暴露者给予检查、登记和追踪。九、每年组织召开 2 次医院感染管理委员会会议，汇报、协调、解决医院感染管理工作中存在的问题。每半年组织各科室感控人员召开 1 次感控人员会议，总结和交流医院感染管理工作中的经验。十、经常深入科室了解医院感染管理工作情况，督促、检查科室人员做好手卫生、消毒隔离、无菌技术操作以及医院感染管理各种制度的落实情况，发现问题，及时解决。十一、对购入消毒药械。
11、，一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。十二、参与药事管理委员会关于抗感染药物临床应用管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。十三、完成上级卫生行政部门、医院感染管理委员会以及院长交办的其他壶关县人民医院感染管理职责与制度手册- 9 -工作。7、医院感染管理科科主任职责一、在院长及分管院长的领导下，负责全科的业务与行政工作。二、根据国家医院感染管理方面的法律、法规、标准，结合本院的特点与实际情况，拟定全院医院感染预防、控制工作规划、计划，制定相关规章制度，经医院感染管理委员会批准后组织实施。三、负责组织本科室人员深入全院各科检查和指导医护人员落实。
12、医院感染管理制度、消毒隔离措施及医院感染知识掌握情况，发现问题，及时解决。四、组织开展医院感染的目标性监测，督促、检查目标性监测的实施，解决目标性监测过程中出现的问题。五、负责本科室人员的继续教育和全院各级各类人员的培训组织工作。六、负责指导全院医院感染的监测包括医院感染的患病率调查、控制与管理工作。若发现特殊情况如医院感染聚集性发生，则应指导及时进行调查，提出控制方案，并组织实施。七、负责协调全院有关部门的医院感染管理工作，掌握医院感染管理的有关信息，提供医院感染管理知识咨询。八、负责安排检查本科室日常工作的运行，组织政治学习、业务学习及本科室人员的考核、奖惩工作。九、组织安排医院感染管理委。
13、员会会议、感控人员会议，分析、汇报和总结医院感染管理工作中出现的问题，提出解决的办法，安排下一步的工作：十、负责对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。十一、组织全院医务人员开展医院感染的专题研究及医院感染新技术的推广。十二、完成上级卫生行政部门、院领导交给的工作。壶关县人民医院感染管理职责与制度手册- 10 -8、科室医院感染管理小组职责临床各科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长、感控医师和感控护士组成，在科主任领导下开展医院感染的预防与控制工作，科主任为第一责任人。1、医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感。
14、染管理制度，并组织实施。 2、应根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 3、配合院感科进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。 4、结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。 5、负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。6、接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。 2017 年 5 月第二次修订。
