迎二甲应知应会

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1、1第一章 等级医院评审相关政策知识一、等级医院评审的概念（定义）是指医院按照卫生部医院评审办法的要求，开展自我评价，持续改进医院医疗质量与服务，由卫生行政部门对医院的功能定位、医疗质量、服 务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的行业活动。二、等级医院评审的原则和方针原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。三、等级医院检查目的意义：（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。四、等级医院评审的中心内容

2、围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。五、等级医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实 行科学化、规范化、标准化的分级管理。六、等级医院评审的周期和自评周期分别是 4 年和不少于 6 个月。 七、等级医院评审分几类?周期性评审和不定期重点检查。八、等级医院周期性评审的方式（法）对医院的书面评价、医疗信息统计评价、 现场评价和社会评价。九、等级医院评审的结论（果）甲等、乙等、不合格。十、二级综合医院等级评审依据及标准体系医院评审办法、二级综合医院评审标准、 二级综合医院评审标准实施细则、 新疆维

3、吾尔自治区医院评审实施暂行办法。十一、二级综合医院评审标准实施细则的指标体系构成与评审结果达标要求构成：共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标，其中 33 条核心条款。其中第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准；第七章共 6 节 36 条监测指标。要求：第一章至第六章基本标准 33 项核心条款项目类别C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%2十二、等级评审表达方式A-优 秀、B-良好、C-合格、D-不合格、 E-不适用。十三、评审评分所要遵循的原理评审评分的制定遵循 PDCA 循环，通 过质量管理计划的制订

4、及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。十四、医院常用的医疗质量管理工具传统的工具：调查表法、质控图、分 类法、排列 图 法、困果分析图法、直方图法、散点图。PDCA 循环 ：P（Plan）-计划；D （Do）-执行；C（Check ）-检查；A（Action）-行动。追踪方法学。根本原因分析。全面质量管理。品管圈。第二章 如何准备等级医院评审如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1、请保持自信、镇静、友善的 态度，并保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的相关内容。不要涉及一不相关的内容，尤其当你不是 100%确定时，因为检查者可能会询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思

5、考，如不清楚检查者提出的问题，可 请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道” ，应该说 “我去查一下再回复您”。4、如果所提的问题你隐约知道一些内容，可利用你的笔记、文件 夹、计算机文件、医院内网等来帮忙回答问题。也就是 说你必须 准确地说出相关资料的查阅位置和方法。如：你不能回答这个问题的所有的内容，你可边回答大概（体）内容，边从科室电脑中找到相关内容，加以说明。5、在回答问题时，可参照政策，尽可能 举出制度或流程以支持你的答案。6、在 回 答 检 查 者 的 问 题 时 ，避 免 用 含 糊 之 词 ，要 有 自 信 ，且 回 答 “这 是 我 们 遵 守的 标 准 ”。7、在评

6、审专家面前不要表示与同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或执行方式。8、要有正确的态度，即评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他 们的意见或建议当场用笔记本记下，并 说“我们将把您的意见 用在以后的工作改进上”。条款 525 350 117 33 24 739、科主任在非必要时不可抢先回答问题， 应引导员工向正确的方向回答问题，这样 有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工知道否、如何 说，考查制度有无层层落实。（二）、模拟案例的检查应对1、要熟悉危重病人抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者的位置。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门要抓紧配合演练， 让全体

7、人员都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是比速度，而是在规定的时间内进行规范化的操作。3、模拟人与真人感觉不一样，但在考核 过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治 疗措施及相关的检查结果有全面深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“ 呼吸机故障”时， 绝对不能答“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障 时， 应该采取的措施。又如检查者提出“ 患者血压 异常” ，一定要有所反应，采取积极的措施。6、时刻注重病人的安全，要尊重病人的知情 权，在做任何知情同意的工作 时都要签署知情

8、同意书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷， 员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是 科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷、费用等问题，可能会 牵涉到行政 总值班，相关人员也要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“ 医生（护士），已完成”。（三）、如何应对评审专家的资料审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，同时文件资料的解释人应该在场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当 检查人员遇到疑惑询问你时，

9、此 时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足 够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同 时表示谢意。（四）、二甲医院检查准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度。43、熟知本岗位质量标准和改进的方法。4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6、接受对医院领导、医院现状的满意度调查，保证满 意度95%。7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8、做好应急呼叫、电话考核和模拟案例检查的准备。9、全员掌握正确使用灭火器的使用方法。

10、10、全员掌握心肺复苏技术。第三章 医院文化与院务公开一、医院宗旨立足济困，面向全区，服务社会二、医院职业精神厚德精医 博爱惠民三、医院院训团结、务实、仁爱、奉献四、医院管理运营理念顺应规律,满足民生,慎始善终,诚信公正,服务为本,和谐医患,竞争有道,发展永恒。五、医院员工品格行为准则恭敬之心,宽以待人,诚信从医,聪敏认真,施惠善举,能行成仁。六、医院员工职业道德行为规范医德要仁爱为先,任劳怨、乐奉献、反腐 败、尚清廉;医技要精勤学习,求实效、行严谨、重 协作、勇担 责;医风要诚尽职守,重生命、不放弃、保安全、守秘密。5七、医院员工社会生活行为规范仁德为本献爱心,爱祖国、爰家 乡、家和睦、邻里

11、帮;举止文明重礼仪,遵法纪、守公德、知荣辱、明善 恶;崇尚科学思进取,勤劳作、惜资源、 护环境、谋发展。八、院务公开1、什么是院务公开?就是医院将“三重大”事务( 重大决策、重要人士任免、重大项目安排、大额度资金使用情况)向全院员工公开,包括岗位设置、岗位评聘、解聘、辞聘的标准及程序,薪酬体系,纠正行业不正之风投诉箱、电话以及院领导廉政建设情况等,是发动全员职工形成共同意志、不断推动医院发展健康持续发展,而建立监督机制的一种民主管理制度。2、院务公开的主要内容医院院务,除涉及国家秘密、公共安全、依法受到商 业保护的秘密和个人隐私以外,原则上应给予公开,并要按照规定的制度和程序，采取方便快捷的方

12、式及时公开。3、向社会公开的主要内容3.1 医疗服务信息3.1.1 医院依法执业登记的主要事项,包括名称、地址、主要负责人、所有形式、诊疗科目。3.1.2 主要医疗技术人员依法执业注册基本情况3.1.3 门诊、急诊、住院的就诊程序,医生、护士安排。3.1.4 工作人员上岗应佩戴有本人姓名、职务或职称的标牌。3.2 医疗价格信息常规医疗服务价格常用药品和主要医托耗材的价格或提供所提高服 务的价6格查询服务。3.3 行业行风建设情况3.3.1 加强医德医风建设的主要规定。3.3.2 医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话4、向患者公开的院务主要事项。4.1.收费信息4.l.1 住院病人实行费用“一日清单”

13、 制度4.1.2 为门诊患者提供总费用清单。4.2 病历复印或复制按照医疗机构病历管理规范向患者提供提高病历资料复印或复制服务。5、向内部职工公开的院务主要内容5.1 医院重大决策、重要人事任免、重大项目的安排、医院大额资金的使用情况。5.2 年度财务预、决算主要情况。5.3 重要规章制度的制定、修改和废止情况。5.4 劳动合同、聘用合同、集体合同的订立、履行、变更、解除或终止情况。5.5 职工提薪晋级、工资、福利、奖金分配和津贴发 放的有关方案和办法: 职工养老、失业、医疗、工伤、生育等社会保险费缴纳情况; 住房公积金缴纳情况；职工购(建) 房方案; 职 工住房分配及租赁方案;环境保护、职业

14、病防治等措施。5.6 专业技术职称评聘;评选先进条件、数量和 结果 ;职工培训计划和招聘、解聘、奖惩情况。5.7 重点监控药品使用情况。75.8 岗位设置、岗位评聘、解聘、辞聘的 标准及程序 ,薪酬体系。5.9 民主评议高层管理人员情况;中层管理人员、重要岗位人员的选聘和任用情况。5.10 纠正行业不正之风投诉信箱、电话。5.11 领导班子建设和党风廉政建设情况。5.12 法律法规规定和职工代表大会决定公开的其他事项6、院务公开的形式本着便利、快捷、有效的原则，采取多种形式 实行医院院务公开。6.1 门诊大厅设立电子大屏、电子触摸屏、 计算机查询台。6.2 各类资料,向就诊患者发放便民服务卡。

15、6.3 局域网、院务公开栏公开。6.4 接待日制度、设立院长信箱、公布咨 询、投诉、 举办电话。 九、医院向职工公开的主要形式：1、每年一次职工代表大会制度。2、每季度一次的职代会主席团会议和我院各级人大、政协代表、民主党派人士通报会议。3、每周一次的中层干部会议(主要内容:医院重大决策、重要人事任免、重大项目的安排、医院大额资金的使用、医院 经济运行情况、医疗质量管理的进展情况、党风、纠纷、行风等重要工作的开展和实施情况 )(在院周会纪要中具体体现)。4、党委民主生活会和党政联系会议在党委会纪要中具体体现)。5、院领导接待日制度和院长信箱工作的开展(由院办具体负责)。6、一年一次领导干部述职

16、制度(组织人事科具体负责)。87、医院各种重大建设项目,重要的药品、耗材以及医疗器械的集中公开招标和采购制度(医院已成立招标、采购等工作组)。8、召开职工座谈会,通报医院的情况。十、公开的内容1、医院工作报告2、院务公开工作报告3、提案工作报告4、年度财务预、决算工作报告。5、医院经济运行情况分析及分配报告6、岗位设置、岗位评聘、辞聘的 标准及程序、薪酬体系(组织人事科具体负责）7、医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况。8、重点监控药品使用情况(由我院的药事委员会每半年一次向卫生部通报我院重点药品的使用情况,每月一次在我院医疗专刊上通报我院的重点药品的使用情况）。9、纠

17、正行业不正之风投诉信箱、 电话(纪检审计室负责 )。10、公示栏的开展( 公开聘用中层干部、班 组长、技术能手、学科带头人、推荐各类先进人物、职工医保资金的使用情况、正式工和临时工“ 五金”投保情况等进行公示)。第四章 各部门重点内容一、医院管理1.什么是院领导行政查房院领导行政查房是院领导现场办公的一种形式，每两周一次 ,轮流到各临床、医技及有关科室进行。由院 领导带领党政办公室、 组织人事科、医 务部、护理部、总务科、 设备科、保卫科等相关职能科室负责人，查 房的计划和组织准备工作由9医院党政办公室负责。2.什么是院领导接待日院领导接待日每两周一次,时间为半天时间,所有院 领导轮流负责接待

18、,由医院党政办公室负责组织安排,并向全院通知。各行政职能、临床、医技和后勤科室人员均可与领导面对面对话。院领导可现场解决问题,若需领导班子讨论决定的事宜将提交医院党委会或办公会予以讨论。3.总值班电话医院总值班:外线: 4874889 ,内线: 3106 4、什么是“小金库”?指违反法律法规及其他有关规定,应列人而未列人符合规定的单位账簿的各项资金( 含有价 证券) 及其他形式的资产。5、什么是“三重一大”?重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用情况。二、社会治安综合管理1.社会治安综合管理的基本任务。在党委政府领导下,组织各个部门单位,发动广大群众运用政治、经济、行政、法律等各种

19、手段,对社会治安进行综合洽理,从根本上预防和减少违法犯罪2.社会治安综合治理的主要目标发案少、秩序好、社会稳定、群众满意3.社会治安综合治理的工作制度领导责任制、一票否决制、领导责任查究制4.社会治安综合治理的工作方针10技防结合、标本兼治、重在治本5.社会治安综合治理的“三防”人防、物防、技防6.社会治安综合治理责任制中的“四制目标管理责任制、领导责 任制、一票否决制、发生重大治安案件(事故)责任查究制7.社会治安综合治理的工作范围“打击、防范、教育、管理、建设、改造”六个方面8.社会治安综合治理的防范措施有人防,聘请有专职保安员;有物防,装备了防盗门 、防盗窗等; 有技防,安装了监控探头、报警器等。9.平安创建的定义平安创建是指通过采取法律、 经济、行政等手段，使一定区域范围内的社会治安状况得到好转或控制,人民群众得到安居乐业的工作过程。10.平安创建的工作重点10.1 在城区突出打击“两抢一盗” 等侵财犯罪,整治娱乐场所、黑网吧等突出治安问题。10.2 排查调处矛盾纠纷,努力化解不稳定因素,防止发生严重危害社会稳定的重大群体性事件。 10.3 在城区实行 24 小时巡逻防控,推广视频监控和警铃入户等措施,维护城乡社会治安秩序。 10.4 预防和控制安全生产事故、交通事故、火灾事故、防止发生造成严重人员伤亡和财产损失的重大的责任事故。