住院病案首页填写与质控

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1、住院病案首页填写与质控,主要内容,病案首页的作用及设计思想病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控,目 标,了解病案首页的作用，目前应用概况；掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目；掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。 首页信息真实准确,第一部分病案首页的作用及设计思想,一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委 （二）四川省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想,（一）国家卫计委-病案首页数据应用,1、医院评审: 现场、日常2、医

2、院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式 DRGs研究与应用4、医保付费：DRGs付费、单病种付费5、单病种、临床路径管理6、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版） -医院质量监测系统(HQMS)7、全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫统报表4-18、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、.9、,（二）四川省卫计委,1、四川省卫生厅关于印发四川省住院病案首页（2011）的通知川卫办发2012 6号2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病案首页 (2014)的通知2014年新版住院病案首页及填报说明（西医）.doc,1、医院评审2、日常监管评价-

3、 三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审4、单病种、临床路径5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6、慢病管理,四川省卫计委应用,数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级合医院报送的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500天及住院费用高于100元的数据。基本测评工具：按照国际疾病分类（ICD-10）疾病类目分组（DRGs）的方法,三级综合医院绩效评价方案设计,我市报送的病案首页情况,2015年2季度西医住院病案首页各地区数据质量评分,我市报送的病案首页情况,2015年2季度西医

4、住院病案首页90分以上二级及以上医疗机构名单,医院、科室管理授权管理(手术分级)绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手术台次.)医保付费医教研.,二、医院、科室、个人,中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术年会 主题-病案信息与医院的精细化管理（2014年9月 西宁）,中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管理专业的未来-没有围墙的科室”进行高端对话。,检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究：医院管理：决策依据、

5、医院评审、医院运营、绩效考核、 质量评价、分级授权、人力资源. 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs .法律书证；医疗纠纷、生死、伤残.,住院病案首页作用,依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平， 医疗服务质量管理与控制，付费方式改革.,病历首页 医院 + 科室 + 个人 - 名片,二、病案首页的设计思想,可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的

6、项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,卫生部2011版住院病案首页中：,修订9项：医院-医疗机构、病室-病房、ICD-10-疾病编码、 尸检-死亡患者尸检、 增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、 新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 . .删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计项目、血型调整到第一页,第二部分 卫生部住院病案首页各项目定义及填写要求,一、基本要求二、各项定义及填写要求,依据： 1.卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201084号） 2

7、.卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调查制度等5项制度的通知（卫办发201283号） 3. 卫生部住院病案首页填写说明培训课件,一、住院病案首页-填写基本要求1,1. 凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,一、住院病案首页-填写基本要求2,疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目

8、。,一、住院病案首页-填写基本要求3,5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调,(一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息-患方提供住院病案首页 (三) 医疗信息-医务人员 (四) 住院费用-财务部门（更新费用）,二、住院病案首页各项目定义及填写要求,(一) 医疗机构信息,医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码 ：经医疗机构执业许可证登记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（

9、组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 全国组织机构代码证我院首页已将医院名称及组织代码印制好,三台县人民医院,451226244,(二) 患者基本信息-医疗付费方式,1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 9.其他。,我院病案首页付费方填写说明,1.职工医保2.城镇医保（包括城镇三无）3.新型农合（包括五保、低保病人） 4.贫困救助（三无无任何医疗保险）5.商业保险6.公费医疗（离休）7.自费医疗8.其他社保（异地社

10、保）9.其他费用,(二) 患者基本信息 -健康卡号、第 次住院、病案号,健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号,(二) 患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍,姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别 ：1.男 2.女 人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）0未知的性别 9未说明的性别）出生日期：患者出生当

11、日的公元纪年日期国籍：世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000,(二) 患者基本信息-年龄,指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。,(二) 患者基本信息-新生儿体重,新生儿出生体重： (1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。新生儿入院体重:

12、(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。,(二) 患者基本信息-民族、婚姻,民族： 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为 ： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他； （GB/T 2261.2-2003 ）,(二)患者基本信息-身份证号,身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 身份证件类别 WS 364.3-2011 CV02.01.101 ）,(二) 患者基本信息-职业,职业：患者当前从事的职业 。 按照国家标准个人基本

13、信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。共13种： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、 37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、 70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,(二)患者基本信息-地址,出生地：指患者出生时所在地点。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区） 籍贯：指患者祖居地或原籍。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村

14、（街、路、弄等） -门牌号码 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码 工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 -省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码,(二) 患者基本信息 -联系人,联系人姓名 ：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 关系：指联系人与患者之间的关系。 (1)参照家庭关系代码（GB/T4761-2008）填写： 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖

15、父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。地址 ：-省（自治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等） -门牌号码,(三) 医疗服务信息,(三) 医疗服务信息,(三) 医疗服务信息,(三)医疗服务信息 -入院途径,入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入 9.其他,(三) 医疗服务信息 -入院时间、科别、病房,入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间 入院科

16、别 ：患者入院时入住的科室名称 入院病房 ：患者入院时，所住的病房。 入科时间？,(三) 医疗服务信息 -转科科别,转科科别：（1）患者住院期间转科的转入科室名称，（2）如果超过一次以上的转科， 用“”转接表示 。 例：一次转科：入院科别：心内科 出院科别：心外科 超过一次以上转科：心内科血管外科心外科,(三) 医疗服务信息 -出院时间、科别、病房,出院时间 ：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间 出院科别 ：患者出院时的科室名称 出院病房 ：患者入院时，所住的病房 出科时间？,(三) 医疗服务信息 -实际住院天数,实际住院天数 ：（1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天 如：2

17、011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天 。（2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人, 按实际占用床位1天进行计算。 计算机计算,(三) 医疗服务信息 -门（急）诊诊断,门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 疾病编码：,(三) 医疗服务信息 病危或病重,住院期间是否告病危或病重 1.是 2.否 必须是医嘱上下了病危或病重抢救 次，成功 次是否为疑难病例 1.是 2.否,(三) 医疗服务信息 -出院诊断,出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析

18、得出的最终诊断。 1、主要诊断： 指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。,并发症及伴发疾病诊断,并发症指原发疾病的发展或是在原发疾病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚心炎等。伴发疾病指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的

19、疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响如肠蛔虫、龋齿等。,诊断学（第8版）（人民卫生出版社，2013年3月）,（三）医疗服务信息 -,出院诊断-主要诊断的选择DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs-PPS（Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,(三) 医疗服务信息-入院病情,入院病情：指对患者入院时病情评估情况

20、。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1) 有 ：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 (2) 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,(三) 医疗服务信息-入院病情,（3) 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的

21、潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 (4) 无 ：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 疾病编码 ：ICD-10,(三)医疗服务信息 -损伤、中毒的外部原因,(三)医疗服务信息 -病理诊断、疾病编码、病理号,病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 疾病编码：肿瘤形态学编码病理号：填写病理标本编号。 指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的

22、病理检查，不填此项。,(三)医疗服务信息药物过敏、死亡患者尸检,药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素死亡患者尸检： (1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 (2)非死亡患者应当在填写“-”。,(三)医疗服务信息血型,血型： (1)指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型. (2)分为: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。 (3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。Rh：根据患者血型检查结果填写。 分为：1.阴 2.阳 3.不详 4.

23、未查 。,(三)医疗服务信息签名（医师）,科主任：在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。主诊医师：指病区医疗小组负责医师 住院医师：管床医生（我院核算药品费用）质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。,(三)医疗服务信息签名（护士）,责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。,(三) 医疗服务

24、信息病案质控,病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果 。 分为： 1.甲 2.乙 3.丙（由质控医师填写）质控日期：病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期。由质控医师填写。,(三)医疗服务信息日期、手术及操作名称,手术及操作日期 ：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间 。手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。 （1+7）表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作的选择,(三)医疗服务信息手术级别,手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（CV05.10.024

25、 ）(1) 一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术(2) 二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度(3) 三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；(4) 四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿） 医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）综合介入诊疗技术管理规范（卫办医政发201287号）),(三)医疗服务信息手术及操作医师,术者：为患者实施手术的主要执行人员助：协助手术者完成手术及操作的第1助手 助 ：协助手术者完成手术及操作的第2助手,(三)医疗服务信息切口愈合等级,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜

26、手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。（体表无切口或介入性小切口）2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线。,(三)医疗服务信息麻醉医师、麻醉方式,麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。,(三)医疗服务信息手术及操作编码,手术及操作编码: (1) ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。,(三)医疗服务信息签名(编码员),编码员：指负责病案编目的分类人员。国际疾病分类与编目人员简介,(三)医疗服务信息临床路径,是否实施临床路径管理 1.是 2.否 是否完

27、成临床路径 1.是 2.否，退出原因： 是否变异 1.是2.否，变异原因：,(三)医疗服务信息离院方式,离院方式：患者本次住院离开医院的方式 。分6种形式1. 医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2. 医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,(三)医疗服务信息离院方式,3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服

28、务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4. 非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5、死亡：9. 其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,(三)医疗服务信息31天内再住院计划,是否有出院31天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,(三)医疗服务信息颅脑损伤患者昏迷时间,颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟）(2)按入院前、入院

29、后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,（四）住院费用-信息,由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。,第三部分病案首页质控,质控依据：1、卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201184号) 2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病案首页 (2014)的通知质控目的：保证病案首页信息准确（编码）质控重点：付费方式、病危病重、抢救次数、出院诊断、血型、手术相关、临床路径等全面质控：基础、环节、终末质控方法：计算机自动质控、人工质控,基础1 - 制度、职责、协作,制度、岗位职责：是工作的依据，医院的“法典”涉及

30、多个部门和人员： 患方-提供基本信息 临床医护-医疗服务信息 编码员-疾病编码 财务人员：费用 统计人员：汇总 上报 计算机人员：数据接口、上传 管理人员-质量监管、协调 牵头部门，分工、责任明确，责任到部门和人,基础2-结合本院实际，优化工作流程,门诊入院出院 再住院数据流向、采集点 数据信息标准化 xx医院新版病案首页填写说明,基础3-利用计算机系统提高首页质量,1.基本信息、检验信息系统提取2.特殊信息系统关联、绑定： 年龄（新生儿体重）、药物过敏-过敏药物、手术操作.3. 必填项（卫统报表）：4.智能判断（逻辑关系、矛盾内容）： 尸解-死亡、日期、性别-疾病；手术-手术费.5.系统能提取的避免手工填写6 .,