放射科质量与安全管理

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1、 目录 目录一、 放射科质量与安全管理小组工作制度.1二、 放射科质量与安全管理小组职责.2三、 放射科质量与安全小组成员名单.3四、 放射科质量与安全管理工作方案.4五、 放射科质量与安全教育、培训计划.5六、 放射科影像诊断医疗质量管理制度.6七、 放射科影像诊断医疗质量管理目标及实施细则.7八、 放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度.8九、 放射科放疗室质量与安全管理小组职责.9十、 放射科放疗室质量与安全小组成员名单.10十一、 放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则.11（一） 放射科放射治疗医疗质量管理目标.11-1（二） 放射治疗质量控制标准.11-2（三） 科室管理制度.11

2、-目录 3（四） 放射治疗中各重要环节的要求.11-4（五） 放射治疗质量控制指标.11-5质量与安全 11、 放射科质量与安全管理小组工作制度1、放射科质量与安全管理团队人员由科主任和具备资质的质量控制人员组成，科主任任组长。2、参照国家、军队法律法规，行业规范和医院的相关制度制定放射科质量与安全管理核心制度。工作人员岗位职责、操作规范、诊疗指南与质量安全指标。3、放射科医疗质量与安全管理小组监督上述制度、职责、规范的落实。4、强化科内人员基础理论、基本知识、基本技能的培训与考核。5、定期进行放射科全员医疗质量和安全教育。牢固树立质量和安全意识，提高放射科全员医疗质量管理与持续改进的参与能力

3、。6、建立医疗风险防范体制，按照规定报告医疗安全事件与隐患缺陷。7、每月进行一次质量与安全管理团队活动，查找提出改进措施，并作出前期的质量改进效果评价。提高放射科质量管理与持续改进能力，每次活动要有记录。质量与安全 22、 放射科质量与安全管理小组职责一、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。二、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。三、建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。四、定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报

4、医院医疗质量管理委员会。五、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。六、负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。七、负责制定本科室防止医疗差错事故的措施、质量与安全管理工作方案。质量与安全 33、 放射科质量与安全小组成员名单组长： 王悦中 科室质量与安全第一负责人副组长 赵江彬 科室管理方面成员： 戴放 PET-CT 治疗方面王春芳 影像诊断方面刘铁斌 放射治疗方面刘振永 CT、MRI 扫描方面刘锦波（质控安全员） 普放摄影方面李岩 工程维修方面质量与安全 44、 放射科质量与安全管理工作方案质 量 要 求科室安全管理一、有健全的工作制度，明确的岗位责任制，

5、每月进行一次医疗质量和医疗安全活动并进行记录。二、建立健全医疗缺陷检查、登记报告制度，并对检查出的缺陷全科讨论，订出具体防范措施。三、有科周会早会制度，及时传达医院文件及会议精神，并在科室工作日志中记录。四、各种设备有严格的操作规程和安全保障制度，认真执行医疗器械管理制度，定期保养、维修、检测，使其保持良好运行状态。五、各项 X 线检查，均由临床医师详细填写申请单，病人随到随检，值班人员不得脱岗。六、凡危重病人要由临床医师陪同检查，保证安全。七、凡做增强检查病人均先行过敏试验，确认无过敏反应后方可造影检查。八、发现法定传染病，按规定进行登记并同时填写传染病报告卡，在规定时间内送交医务处。质 量

6、 要 求投照技术1、认真审阅 X 线检查申请单正确，确定投照部位及投照位置，选用适当的胶片尺寸及张数。2、做好划价、登记、编号工作。3、按 X 光机操作规程开机，选择投照条件。4、左右标记准确、日期正确、X 光编号与登记相符。医疗质量管理胶片质量甲级片：投照位置正确，铅号标记正确，黑白对比度好、清晰，无异物影。甲片率80%。乙级片：投照位置基本准确，未遗漏主要内容，铅号标记基本正确，黑白对质量与安全 4比较好。丙级片：投照位置不正确或遗漏主要内容，左右标识错误，明显异物影，影响诊断或不能诊断。诊断质量1、诊断报告及时，书写内容全面，字迹清晰、整洁，能满足临床需要。2、70% 以上可予确诊（做出

7、定性、定量诊断） ；20%以上可基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断） ；10%以下不能确诊，但能应据 X 线征象列出 23 个可能诊断内容，并提出做相关检查或随访观察的时限。不得主观臆断或编造 X 线印象。3、报告复写一式两份，送交病人 1 份，存档 1 份。造影检查:1、做好造影前准备工作，包括病人造影前准备和工作人员的准备工作。2、告知病人谁做检查，大约所需时间及检查费用以及检查中可能出现的问题。3、严格遵照各种造影常规进行。4、造影中及时拍片、打印，观察胶片可以达到诊断要求后主可中止造影。5、造影结束后，认真清洗所使用器械物品，打包消毒，及时清洁消毒造影场所。6、造影后急诊

8、30 分钟、平诊 2 小时做出诊断报告。放射治疗:1、明确适应症与禁忌症，做好病例选择。2、填写知情同意书同意书，并由法定人员签字。3、严格按操作流程规章制度，进行放射治疗。4、密切观察病人放射治疗中反应，防止严重并发症或副作用。5、认真交代放射治疗后注意事项。质量与安全 55、 放射科质量与安全教育、培训计划教育主题持续改进医疗质量，保障医疗安全 二、形式 季会、专家讲座、科室学习、自学等三、内容 1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。2、放射技术临床应用管理、促进放射安全与管理。 四、方式 1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。明确个人放射安全教育培训活动的目

9、的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。3、放射安全小组定期召开组织会议 传达放射质量和医疗安全管理的最新信息，通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况。 4、每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保放射质量和安全。 五、要求1、从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。2、按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班” ，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。3、对新参加工作的医、护、技

10、人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解掌握各种影像技术。4、邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。5、技术人员应自觉学习了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法 以便在特殊情况下能自行排除故障消除隐患。 质量与安全 56、新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训。内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。7、配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。质量与安全 66、 放射科影像诊断医疗质量管理制度1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基” 培训，定期进行考核。8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。