医院等级评审医务准备工作体会

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1、医院等级评审医务准备工作体会,金华市中心医院医务科 季敬伟2011年1月20日,一、评审特点,参与评审专家多、分工细、时间长、要求高； 追踪检查（the tracer methodoldgy）模拟案例检查，涉及多学科、多部门、多环节的配合协调的整体技术水平，连贯救治和管理能力。,临床日常运行工作检查，从晨会交接班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（转诊）出院，随访均有实地查看。,反向检查法，注重现场，又不乏平时。先从医护人员的询问了解（诊疗规范、制度、规定、规章）查验实际执行痕迹（问病人），科、院二级资料反映，全面完整要求，缺一不可。,医疗服务质量管理突出重点科室与环节，且要求持续改进。 注重

2、依法依规执业，维护患者的权益。,二、医务重点准备内容,（一）依法依规执业 执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行执业医师法五项义务。,医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。,医务人员必须特证上岗执业 医师资格证、执业医师注册证； 特殊岗位培训上岗证（护士不能从事，终止妊娠技术工作）； 遗传病诊断和产前诊断卫生部发母婴保健技术服务执业许可证；,婚前医学检查省卫生厅发证；助产技术服务，结扎和终止妊娠市卫生局发证；执业注册：执业类别、地点、范围三

3、项必须符合。,医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗技术规范常规和指南，各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。,医疗技术准入管理 第二、三类医疗技术，重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）；,第一类医疗技术（医院管理）技术目录手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批高风险诊疗技术管理,ICU实行授权的高风险技术操作1)深静脉穿刺术 8)经皮气管切开术2)PICCO导管放置术 9)呼吸机管理连接和参数设置技术3)Swan-Qanz导管放置术 10)纤维支气管镜检查技术4)动脉穿刺置管术 11)电击除颤术5)主动脉

4、球囊反搏术 12)肾脏CRRT术6)临时心脏起搏术7)紧急气管插管术 PICCO Pulse indicator continuous cardiacoutput或Pulse index continuous cardiac output脉波指示剂连续心排出量监测。,卫生部医院工作制度与人员岗位职责 高风险诊疗操作的资格许可授权制度 通常需要由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下：,经皮动脉置管术 心包穿刺术各种途经的中央静脉置管术 经皮气管切开置管术 肺动脉置管术 诊断性腹腔灌洗术经静脉临时起搏器安置术 腹膜置管透析术心律转复/除颤术 机械通气气管内插管术 持

5、续动静脉血滤和透析胸腔闭式引流术 人工体外膜肺纤维支气管 人工心室辅助三腔管气囊堵塞术 主动脉球囊反搏人工肝与血浆置换术,新技术、新项目的准入管理准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）,重大医疗过失行为报告制度 重点：医疗及护理缺陷，输血反应及输血感染性疾病药物不良反应，医疗器械所致不良事件，等项目的监测、报告、登记和处理制度。,（二）患者的权利保障 患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等。,知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗书面告知；72小时谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、病情变化

6、、激素使用、重大诊疗措施改变、自费项目200元耗材，新方法治疗等。,隐私保护：不泄露病人的相关信息，不公开场合谈话病人的病情、诊疗过程，教学时要合理保护、姓名、肖像、隐蔽部位、减少陪诊人员，男、女分诊分值等。,患者安全 准确识别患者身份，唯一的标识管理、住院号、腕带使用； 口头医嘱正确使用。,手术安全检查 统一明确手术部位标记； 围手术期病人安全管理、术前、完善检查、评估、施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话、术后、复苏、主刀开具医嘱、术后首程、手术记录、术后48小时术者查房； 手术风险评估，手术类型、切口清洁程度、麻醉分级、手术时间等。,危急值管理、项目、范围、报告、接获、处理流程

7、和可追溯。 患者意外防范、压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。,医疗安全（不良）事件报告，非惩罚，自愿报告、具体措施。 鼓励患者参与医疗安全活动，参与提供身份识别、部位确认，用药信息，明确提供真实病情和有关信息的重要性。,（三）医疗质量管理 管理组织 明确管理第一责任人、院长、科主任 各管理组织活动、记录 科室：科主任为组长、三级医生、护士长等人员组或科室质量管理小组负责，科室质量监测指标资料收集分析，质量改进、发现问题及讨论整改、并有记录。,质量管理与持续改进 医院质量管理改进方案与考核体系及管理流程； 重点医疗质量关键环节：危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；,重点

8、部门：急诊科、手术室、内窥室、重症医学科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施；,完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规并组织培训、考核。医院组织核心制度，人文沟通、心肺复苏、医疗风险防范、医疗质量与安全教育、应用医疗质量管理方法与工具、PDCA、QCC等。,临床路径：病种、科室、路径表单、阶段评估、信息化程度。 单病种质量控制：上报、质量指标分析。,住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求，诊疗计划的制度（住院病人的管理流程），三级查房，请示（汇报）会诊，讨论制度；出院病人：出院小结、出院健康、康复指导、预约随访、出院病人登记。,手术治疗管理： 1)手术医生资格准入和分级授权，动态管理与再授权制度； 2)术前充分准备后再评估方可制定手术方案； 3)病情重、难度大执行术前讨论，执行重大疑难手术审批制度；,4)规范围手术期抗菌药物使用，类切口预防性使用制度、执行情况； 5)对非计划再次手术管理、列入质控指标，资格再授权依据； 6)手术并发症预防控制措施。,三、督促科室做好标准学习、资料准备、知识点掌握和运用。 四、对临床科室晨会交接，三级查房检查点评。 五、组织模拟案例演练，增进各科配合协调。,谢谢大家！,