三级肿瘤医院评审标准实施细则(医务科部分)

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1、评审标准 评审要点 检查方法 责任部门 责任人 责任领导第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。1.1.1.1 【C】医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定肿瘤医院设置标准。1.医院符合卫生部规定肿瘤医院设置基本标准全部条款，获得批准等级至少正式执业三年以上。 1、查省卫生厅设置批复文件；责任部门:人事科 协助科室:医务科（1）卫生技术人员与开放床位不低于1.11。 2、查人事科花名册统计资料；（2）病房护士与开放床位之比不低于0.41。 3、查肿瘤诊治规范相关材

2、料。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。2.承担本辖区（省、自治区、直辖市）内肿瘤疾病的防治、诊治规范的制定、规范化治疗的培训、疑难肿瘤疾病的诊治及会诊、肿瘤咨询及健康宣教等。3.省级卫生行政部门规定的其他要求。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称90%。2.护理人员中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日14天。4.开放床位明显大于执业登记床位时（大于10%），有增加床位的申请批准文件【A】符合“B”，并1.承担全国肿瘤疾病临床路径及单病种管理方案的制定与培训。2.对卫生行政部门不定期检查提出的改进意见进行整改并取得明显成效。1.1.2肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人

3、员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。评审标准 评审要点 检查方法 责任部门 责任人 责任领导1.1.2.1 【C】肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级医院标准。1. 诊疗科目符合卫生行政部门设置规定三级肿瘤医院基本标准，获得批准至少正式执业三年以上。1、查人事科按职称、按科室分类的人员花名册；2. 临床科室诊疗科目至少设有：肿瘤外科（二级专业4个）、肿瘤内科（二级专业4个）、放射治疗科（二级专业3个）、肿瘤妇科、中医（中西结合）科等临床科室。2、查医疗执业许可证正、副本及注册书；责任科室:医务科3. 人员梯队与诊疗技术能力符合省

4、级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。3、查手术和住院的前十大病种统计资料。协助科室:人事科【B】符合“C”，并 4、查重点专科的批准文件。1.肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计11个，科室设置还应包括：肿瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等。5、各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历2.二级专业至少有高年资副主任医师（任职3年以上）主持临床工作。【A】符合“B”，并1.有独立的放射生物专业组。2.二级专业由主任医师（任职3年以上）主持临床工作。3.有卫生部批准的临床重点专科。1.1.2.2 【C】能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册

5、中所列病种。能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种80%。【B】符合“C”，并能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种90%。【A】符合“B”，并能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列的全部病种。1.1.3肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区肿瘤患者转诊服务。1.1.3.1 【C】评审标准 评审要点 检查方法 责任部门 责任人 责任领导肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、或全国专业领域学科优势明显。（详见本细则第七章第二节）（提供评审前三年住院病历首页信息证实）

6、1.住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处于本辖区（省、直辖市、自治区）（前25百分位前列） 1、查相关设备设备清单、账本；责任科室:医务科（1） 肿瘤内科十六种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与总费用。 2、查人事科花名册统计资料；（2） 肿瘤外科十五种住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用。 3、查学科建设文件资料。（3）独立开展常规放射治疗技术（包括X-线，r-线，电子束照射）、常规X-线定位后装放射治疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗或旋转调强放射治疗等 4、查转诊服务情况；协助科室:信息科、各临床科2.能承担外

7、辖区疑难肿瘤患者转入服务。【B】符合“C”，并1.住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国先进（中位数）。2.开展图像引导放射治疗、三维定位后装放射治疗、强适形放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例50%。3.外辖区住院患者比例大于30%。【A】符合“B”，并1.住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国前列（前25百分位）。2.开展三维适形和调强放射治疗，图像引导放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例60%。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、设备配置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；

8、病理、医学影像（含放射、超声、核医学及PET-CT等）、检验专业等肿瘤相关专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。1.1.4.1 【C】医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1.医技科室设置、人员编制、设备配置符合省级卫生行政部门关于三级肿瘤医院标准。1、查人事部门资料，职称证书和学位复印件；责任科室:医务科2.医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、麻醉科、手术室、病理科、输血科、核医学科、影像诊断科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。2、查相关证书、文件；3.配置乙类设备，如： 3、各医技科室负责统计所开展项目

9、、人员梯队协助科室:人事科、各医技科室(1)X线电子计数机断层扫描装置（CT）。(2)医用磁共振成像设备（MRI）。(3)800毫安以上数字减影血管照影X线机（DSA）。评审标准 评审要点 检查方法 责任部门 责任人 责任领导(4)单光子发射型电子计数机断层扫描仪（SPECT、SPECT-CT）。（5)医用电子直线加速器（LA）。（6)全自动生化检测仪。（7)全自动免疫检测仪。(8)热疗。(9)射频治疗。4.工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。5.临床营养师不少于人。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称70%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3.

10、定期开展上述乙类设备的使用率和效果分析。4.有省级卫生行政部门批准的省级临床质控中心或重点专科。【A】符合“B”，并1.医技科室主任具有正高职称90%。2.有卫生部批准的国家级临床质量控制中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1、查医院发展规划文件；2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、查医院文化建设资料；3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审

11、前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料：3、查各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目完成情况。责任科室:医务科（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 4、查开展或举办多种形式社会公益性活动情况；协助部门：宣传科、院办、科教科（2）完成边远地区医疗服务援助项目。5、查有无制定优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施及落实情况；（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，提高质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、

12、社会好评或获得嘉奖。医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。评审标准 评审要点 检查方法 责任部门 责任人 责任领导【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221 【】按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1具备临床住院医师培训基地的资质。1、查住院医师规范化培训计划、具体实施方案及落实情况。2、查培训基地的资质证明。责任科室:科教科2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、

13、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 协助科室：医务科4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231 【】将推进肿瘤规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。1、制定临床路径

14、实施方案、单病种质量管理实施方案；责任科室:医务科2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 2、查执行情况与完成情况；3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 3.查定期检查、分析、反馈资料；协助科室：护理部、科教科【】符合“”，并 4、制定诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案1、有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。【】符合“”，并1实行单病种（第七章第三节所列病种）规范管理，有完整的管理资料。2有信息化支持临床路径管理、单病种管

15、理。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。评审标准 评审要点 检查方法 责任部门 责任人 责任领导124以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。1241 【】 责任科室:医务科提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 查医院统计资料，对统计结果有无分析、总结，根据分析结果有无制定措施。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。执行部门：各临床、医技科室【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实

16、整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1251 【】按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 1、查相关规

17、定 执行部门：各临床科室2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。2、查定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈资料；【】符合“”，并有职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。责任科室:药剂科、医务科；【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。126控制公立医院特需服务规模。1261 【】 查特需服务规模情况。 责任科室:医务科评审标准 评审要点 检查方法 责任部门 责任人 责任领导控制

18、公立医院特需服务规模。1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。 协助科室：门诊部、信息科【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务131将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311 【】将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）1支援下级医院工

19、作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 1、制定卫生支援计划与实施方案，与受援医院签订帮扶协议；责任科室:科教科2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 2、查对口帮扶总结材料；3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，按照卫生部市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）及外科10个病种县医院版临床路径要求，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。3、查帮扶效果证明材料；4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【】符合“”，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。协助科室：

20、医务科【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援下级医院（肿瘤诊疗）达到卫生部市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）及外科10个病种县医院版临床路径要求，取得显著成效。132承担政府分配的培养肿瘤诊疗人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1321 【】承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1对政府指令的下级医院（肿瘤专业）培养任务，有相关制度和具体措施予以保障 1、制定承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的制度、培训方案，并制定措施予以保障。责任科室：科教科责任科室:医务科评审标准 评审要点 检查

21、方法 责任部门 责任人 责任领导2有每年为下级医院（肿瘤专业）培养人才项目的实施计划，并组织实施。3有“参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容”的明确规定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【】符合“”，并 2、查对农村、社区人才培养资料； 协助科室：医务科1主管职能部门加强对下级医院（肿瘤专业）人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满

22、意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331 【】根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 1、查传染病管理是否规范；2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 2、查是否有制定人员负责3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。4对本单位内被传染病病原体

23、污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 3、查相关管理制度与保障措施；责任科室：院感科5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 4、查登记资料；【】符合“”，并 5、查处理措施门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 6、各临床医技科室执行【】符合“”，并职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1、制定承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令

24、性任务的制度、培训方案，并制定措施予以保障。责任科室：科教科评审标准 评审要点 检查方法 责任部门 责任人 责任领导134开展肿瘤健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1341 【】开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 1、 查开展活动的形式与内容；责任科室：科教科2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 2、 查禁烟制度、措施、方案；3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 3、 查禁烟宣教情况； 协助科室：医务科【】符合“”，并开展社区健康教育

25、与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并开展公益性社会活动获得省级及以上表彰。135在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1351 【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。1、 查相关制度、流程，资料是否完整；责任科室：医保科【】符合“”，并 2、 建立转诊单位间的联系会议制度， 协助部门：医务科职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果

26、评价。【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。136根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1361 【】 查文件：评审标准 评审要点 检查方法 责任部门 责任人 责任领导根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。1.向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度

27、与流程2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。2.按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。责任科室：信息科【】符合“”，并 3.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 协助部门：医务科落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 4.落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 【】符合“”，并 5.提供当地卫生行政或统计部门证明材料当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧

28、急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1411 【】遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案内容 1.制定和执行各类应急预案；2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 2.汇总有关国家法律法规内容，印刷成册；3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 3.查承担突发公共事件的医疗救援和防控工作相关资料。 责任科室:医务科4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。【】符合“”，并 现场查看：1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。抽查相关职员是否熟悉法律法规及应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。