二级综合医院评审标准分工

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1、二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 1 /58名 称 节 条 款 核心条款第一章 医院功能任务 6 27 29 3第二章 医院服务 8 37 48 3第三章 患者安全 10 25 26 6第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 53 1第六章 医院管理 11 60 105 7合 计 63 321 583 33A B C D优 秀 良 好 合 格 不合格有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章，未执行PDCA PDC PD 仅 P 或全无一、本细则适用范围表 1 第一章至第六章各章节的条款分

2、布表 2 标准条款的性质结果二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本细则共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明：二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院） 。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上

3、要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款” ，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 2 /58三、评审表述式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C -合格”档的要求，要到“A-优秀” ，必须先符合“B -良好 ”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循

4、PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准 核心条款项目类别C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%第三章 患者安全 .27一、确立查对制度，识别患者身份.27二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.29三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部

5、位及术式发生错误.30四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求. .31五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.32六、临床“危急值”报告制度.33七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生. .34八、防范与减少患者压疮发生.35九、妥善处理医疗安全（不良）事件.36十、患者参与医疗安全.37二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 3 /58第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .38一、医疗质量管理组织.38二、医疗质量管理与持续改进.40三、医疗技术管理.43四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）.46五、住院诊疗管理与持续改进.48六、手术治疗管理与持续

6、改进.54二十三、病历（案）管理与持续改进.131名 称 节 条 款 核心条款第三章 患者安全 10 25 26 6一、确立查对制度，识别患者身份 4 4 1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3 3三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3 3 1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 2 2 1五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 2 3六、临床“危急值”报告制度 2 2 1七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 2 2八、防范与减少患者压疮发生 2 2九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3 3 2十、患者参与医疗安全 2 2第四章 医疗

7、质量安全管理与持续改进 7 45 86 4一、医疗质量管理组织 3 5二、医疗质量管理与持续改进 7 13三、医疗技术管理 5 8 1四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 6 7五、住院诊疗管理与持续改进 9 19六、手术治疗管理与持续改进 8 15 2二十三、病历（案）管理与持续改进 7 17 1二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 1 /58第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评 审 标 准3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、

8、病历号等）管理。评 价 要 点【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【B】符合“C ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】符合“B”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的

9、患者实施正确的操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C ”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 2 /58【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度

10、有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。评 审 标 准 评 价 要 点3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身

11、份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【B】符合“C ”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.1.4 使用 “腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。3.1.4.1使用“腕

12、带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合“C ”，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 3 /58二、确立在特殊情况下医务人员之间有

13、效沟通的程序、步骤【A】符合“B”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。评 审 标 准 评 价 要 点3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。【B】符合“C ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率95%

14、 。3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合“C ”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结

15、、反馈，有改进措施。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 4 /58三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生

16、报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C ”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。评 审 标 准 评 价 要 点3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估

17、以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B】符合“C ”，并1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。二级综合医院评审标准（

18、2012 年版）实施细则 5 /58四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求【B】符合“C ”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查” ，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、

19、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C ”，并1.制定规章制度和

20、工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。评 审 标 准 评 价 要 点3.4.1 按照医务人员手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。二级综合医院评审标

21、准（2012 年版）实施细则 6 /58五、加强特殊药物的管理，提高用药安全【B】符合“C ”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性70%。【A】符合“B”，并手卫生依从性95% 。3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C ”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，

22、有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。评 审 标 准 评价 要 点3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用

23、管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。【B】符合“C ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 7 /58六、临床“危急值”报告制度【A】符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁

24、，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合“C ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1

25、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序90%。【B】符合“C ”，并1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并正确执行核对程序95% 。