医疗器械经营企业开办的申报材料
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1、医疗器械经营企业开办的申报材料及范本1、行政许可申请书(见范本 1)2、申请行政许可材料清单(见范本 2)3、工商行政管理部门出具的企业名称预核准证明文件或营业执照正、副本复印件。(略)4、拟办企业产品质量管理制度目录及文件(见范本 3)5、拟办企业注册地址、仓库地址的房屋产权证明(或者租赁协议)复印件以及地理位置图(范本 4)、平面图(注明面积)(范本 5)6、拟办企业法人、负责人及质量管理人员的履历表,照片,身份证、学历或者职称证明复印件(范本 6-7)7、经营产品范围目录(范本 8)8、储存设施、设备目录(范本 9)9、企业机构组织图(范本 10)10、经营企业基本情况表(范本 11)1
2、1、医疗器械经营企业许可审查表;(需填写名称、地址、法人及质量负责人内容,一式一份) (范本 12)12、所提交材料真实性的自我保证声明(范本 13) 13、国家局要求的企业电子信息。(略)注:1、非申请人本人办理时需提供授权委托书,委托人被委托人身份证明原件及复印件,承担法律责任声明。2、相关范本仅供申办 医疗器械经营企业许可证 参考使用。14:医疗器械经营企业许可证验收范本 1 行政许可申请书申请人姓名:宋大伟 身份证号码:230502543928570 住址:尖山区鸿苑小区 5号楼所在单位: 电话:13945879619 邮编:155100 申请单位名称:双鸭山市大同药店 法定代表人姓名
3、: 地址:尖山区五马路 151 号 电话: 4246197 邮编:155100 委托代理人姓名: 身份证号码: 住址: 电话: 行政许可申请事项:申办医疗器械经营企业许可证 申请事实和理由: 为了方便人民群众购买医疗器械和安全有效时使用医疗器械,开办医疗器械经营企业。 附件:申请行政许可材料清单行政许可申请人: 宋大伟 委托代理人: (印章)XX 年 XX 月 XX 日注:本申请书只提供格式,申请人可以通过信函、传真、电传和电子邮件等方式申请。范本 2 申请行政许可材料清单序号 材 料 名 称 数 量 备 注1 行政许可申请书 12 企业名称预核准证明文件或营业执照正、副本复印件13 拟办企业
4、产品质量管理制度目录及文件 14 企业注册地址、仓库地址房屋产权证明(或者租赁协议)复印件15 企业注册地址、仓库地址的地理位置图 16 企业注册地址、仓库地址的平面图(注明面积)17 企业负责人履历表 18 质量负责人履历表 19 企业负责人、质量负责人技术职称证 各一份10 经营产品范围目录 111 企业储存设备、设施目录 112 组织机构图 113 经营企业基本情况表 114 医疗器械经营企业许可证审查表 115 申请材料真实性自我保证声明 1注:所有材料必须加盖公章或法人签字(无公章企业)行政许可申 请 人申请人:XXX (印章)法定代表人(或委托代理人): XX 年 XX 月 XX日
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