农村适宜技术服务包助力于农村慢病管理

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1、76 农村适宣技术服务包 农村医疗卫生研究院(CRMA) 自2008年成立之初，就定位于为乡 村基层医疗卫生机构诊疗技能培训 提供适宜的解决方案。一年多来， CRMA已在社会多方支持下举办了 1 O0余场基层卫生人员的面授培训， 取得了积极成效，同时在技能操作规 范化方面也开始了适宜基层医技卫生 人员培训模式的探索。农村适宜技术 服务包便是今年取得的一项重大突破 成果，已使全国近万名乡村医生得到 实惠，并为新医改形势下的基层卫生 人员慢病管理技能的提升进行了良好 的尝试。 农村适宜技术服务包由C RMA 与好医生医学教育中心共同研发而 成，其利用了世界卫生组织推荐使 用的“临床路径”技术，促使

2、基层 医务人员的诊治过程得以流程化开 展，其中的“十大要素”更是针对 基层医生对基层常见慢病诊治中的 种种不足做出了充分周到的考虑， 使得服务包这一崭新的培训形式充 分地发挥了作用，受到乡村基层医 疗卫生人员的热烈欢迎。 农村适宜技术服务包的构成 学以致用手册及临床路径图 根据卫生部诊疗大纲 编写，流程 化建立规范的慢病治疗习惯，最大限 度减少风险。 2。9。 _中国农村卫生2。9年第6期 助力于农村慢病管理 学习书籍一一我国基层医学教育 专家共同编写，以问答形式对常见慢 病管理问题进行梳理，节约基层医生 的学习时间。 健康宣传画一一提示村民危险因 素及常见症状，敦促引发关注并及时 就诊。 指

3、标检测卡一一记录重要指标控 制及改善进度，构建患者及医生的治 疗信心。 速查卡一一提供体重指数等重要 数据的科学算法，培养医生的规范诊 治习惯。 学习光盘专为基层医生讲解 的教学课件，内容深入浅出，适宜基 层日常参考。 学员卡一一对使用者进行l D编 号，免费提供开始实践规范化时日常 操作中疑问的咨询解释。 实践器械必要检测设备使得 患者和村医更有信心将治疗和实践进 行下去，提供必要的参考数据。 实践用药根据世卫组织对基 层用药的推荐，选择合格热心免费企 业捐助，降低首次治疗门槛。 实践引导图一一指导使用者继续 实物实践以外的习惯建立步骤。 分步实践 根据CRMA的调研，仅有一套实 践用具还难

4、以改变积习几十年的行医 张博成好医生医学教育中心 习惯，于是在与乡村医生的实际交流 中，好医生的专家又开发出了配合实 践培训的“四步法”，增强对行为习 惯的改善作用。 根据“好医生”多年来在基 层教育实践充分有效的“四部教学 法”的指导原则，在CRMA的努力下 终于将最难解决的“实践操作”的 最后一环有力地推行下来，并在基 层的实际应用当中充分显示出了实 践能力对知识学习后行为习惯改善 的重要作用，意义相当明显。借助 “好医生”刚刚开发的行医能力评 估系统，在2009-9月进行的小范围 使用者调研中显示，有71 3的乡 村医生使用服务包3个月后行医逻辑 较先前更为清晰，且在CRMA热线电 话(

5、400-671 11 20)的帮助下对临 床路径提供的诊疗方案更有信心， 强化了基层医生完成知识向行为改 善方向的转变。 实践操作 通过提供诊疗方案和实践工具， 使其能够将日常课堂培训中学到的知 识技术，通过操作掌握时间方法，建 立行为习惯。 会议面授 在实践2个月后，对实践用户进 行面授辅导，提高其掌握的内容，并 对常见疾病知识、规范用药等基层医 生关心的问题进行讲解。 综合服务 通过400电话的咨询，对实践者 日常拿不准的问题进行帮扶，增强实 践信心。 合格评估 通过对乡村医生实践中积累的病 例记录及电话提问等方式确认其达到 相关要求，并对其水平进行认可。 经过一年来的不断摸索，实践四 步

6、法基本可以达到预期的行为改善目 的，有较强的可操作性。 具体应用 根据2006年由WHO一卢森堡一 山东农村卫生培训项目在我国山东 省的基层慢病调研数据显示一一随 着生活水平的逐渐改善，广大农村 地区已与城市有着类似的疾病谱， 且对于糖尿病、高血压及心脑血管 疾病的发病率正日益逼近城市水 平，对慢病管理的工作不容忽视。 同时，由于广大乡村地区的青壮年 前往城市务工，村内只有老人和部 分小孩留守，这样的人口结构形成 了一批更加值得关注的慢病群体。 然而，乡村医生的诊治范围一直仅 局限于对感冒 发热等常见症状的 处理，对于公共卫生管理及糖尿 病、心脑血管疾病等慢性病缺乏治 疗管理经验及相应设备，从

7、而造成 了基层公共卫生管理的短板，这也 使得乡镇卫生院应对村一级的慢病 人群增加无所适从，卫生院的公共 卫生服务能力不能有效发挥，因此 对公共卫生管理及健康档案等方面 配套的慢性病管理方案必须从提高 乡村医生等基层医务人员的慢病管 理服务能力入手。 农村适宜技术服务包也因此 将慢病管理内容纳入到病种选择 范围，首先将推广农村巨大的潜 在糖尿病检查及标准诊治列为工作 重点。在考虑到乡村医生接受教育 方便性的同时，兼顾了实际应用环 节，将患者、村医、卫生院及地方 卫生主管机构的影晌力综合考虑进 来，按照新医改有关慢病管理的精 神，将村医的应用环节加以引导形 成了良好的收效。农村适宜技术服 务包开展

8、以来，CRMA首先在医疗 卫生水平相对较高的江苏地区展开 试点，通过乡镇卫生院为村诊所配 备及乡村医生自行采购所需病种服 务包的方式，对公共卫生指标产生 了积极影响一一半年来已有41 00余 位糖尿病或糖耐量异常患者得到检 查或确诊，并接受了乡镇卫生院的 相应治疗；同时有27)-余位村民在乡 村诊所接受了预防糖尿病的普及宣 传，乡村医生也由此增加了行医的 积极性。 应用案例 2009年9月1 1日：CRMA的工作 人员应邀前来村卫生室协助村医李大 夫进行血糖筛查。我们到达马庄的时 间是6：45，村内很多人已经开始活 动，由于近期是甲流高发期，卫生室 内已经有人开始就诊，很多人对筛查 工作并不知

9、情。但随着我们的工作开 展，很快村内就了解了这一信息，筛 查的人群陆续多起来。李站长对前来 筛查的村民收取了部分检测费，第一 天截至8：20一共来了1 9人，包括前 来看热闹的都比较接受这种形式，有 几个典型的患者有比较明显的表现， 其中一人已有并发症的前兆，我们送 给了他缓释二甲双胍，并敦促其注意 日常血糖变化。更多的人其实是对糖 尿病的日常知识非常渴望了解。由 于前期宣传的问题，很多人是吃了 早饭过来的，我们让大家次日空腹 来检测。 2009年9月1 2日：与李大夫已经 商量好，根据村内的情况6：30开始 检测。我们一进村，由于拿着服务包 与一位中年妇女走个正面，她说“你 们要开始了吧，我

10、已经等了一会儿 了”，随我们一同前往卫生站。第二 日来的人数明显多于前一日。两个小 时的活动一直忙碌不停。有不少人都 是放下地里的活专门空腹赶来。村民 对此非常欢迎。可以看出村民对糖尿 病的危害普遍恐惧，基础的糖尿病知 识非常匮乏，拉住我们问这问那一直 贯穿了整个过程。从村医开出的药来 看，目前还在使用普通的二甲双胍 (48粒铝箔包装)，价钱应该也不便 宜。李大夫按我们的要求在服务包内 的C-T；-册 上记录了所有患者的血糖 检查情况，并把结果记录在监测卡上 发给患者。活动结束后他便和新筛查 出的患者去卫生院检查静脉血糖，进 行了确诊。8：30活动结束。两日一共 筛查1 21人，由于前来的乡村

11、居民以中 老年的妇女居多(据观察以60-70岁 为主)，以末梢血的国家标准粗略统 计，血糖异常患者约为30人，比率惊 人，这一点先前难以想象。 尚存问题 在以服务包为形式的适宜技术 推广过程中，发现了一些问题，尚 待实施过程当中完善一一首先，部 分使用者最为关注血糖仪等实践器 械的内容，而忽视了对其规范行医 习惯建立的方案部分，如此难以解 决其真正“会”看和掌握一项技术 的远期目的；其次，可疑患者在经 卫生院确诊非糖尿病患者后，部分 乡村医生仍对其开具降糖药品，使 得本可通过生活习惯干预便可达到 改善效果的糖耐量异常患者背负了 不应有的经济负担；最后，调研中 表明多数患者在经卫生院确诊后选 择在卫生院接受治疗，使得乡村医 生无法获得合理的经济激励，长此 以往恐怕有碍于慢病管理体系在基 层的妥善构建。i- 77 2。9年第6期中国农村卫生I 200 9。