医疗质量督导检查表（外科）

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1、医疗质量督导检查表（外科系统用表）检查人员： 检查科室： 检查时间：序号 检查项目 检查办法 扣分办法 扣分 扣分说明1 核心制度（2分）1. 学习记录：有 无 不完整2. 对本科室医务人员进行核心制度考试底档（如试卷）：有 无3. 抽查人数（ ）人，知晓程度_(要求100%)一项缺陷扣1分，扣完为止。2落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、医师交接班本、三级医师查房记录、危急值登记本（5分）医师交接班本1. 各时间填写准确及时 是 否 2. 规范书写交接班内容 是 否 3. 交接班医师签字 是 否 死亡病例讨论记录1. 对每例死亡病例均进行讨论

2、是 否2. 讨论均在一周内完成 是 否3. 规范填写谈论内容 是 否疑难病例讨论记录1. 及时按要求进行讨论 是 否2. 参会人员符合资质 是 否3. 谈论内容符合规范 是 否4. 参会人员具体发言 是 否主任查房记录本1. 及时按要求进行记录 是 否2. 内容符合规范 是 否3. 对病例有分析及指导意见 是 否每项缺陷扣2分，扣完为止。3 首诊负责制（1分） 1.抽查科室在岗人员（ ）人，知晓首诊负责制（ ）人，知晓率（ ）% 一人不知晓扣1分，扣完为止。4 三级医师查房制度（5分） 1.抽查在架病历10份，病程记录符合三级医师查房制度：是 否 （ ）份一份缺陷扣1分，扣完为止。5医嘱制度的

3、执行情况及医嘱合格率的检查情况（2分）1. 抽查5份病历，是否存在越级医嘱：是 （ ）例 否2. 抽查科室在岗人员2人，对口头医嘱执行知晓（ ）人一例缺陷扣1分。6 危急值报告制度的执行情况（10分）1. 抽查危急值登记本，登记及时、准确，无漏报：是 否（ ）次2. 抽查10份危急值，查看是否有相应处理并记录在病历中：是 否 其他_一份缺陷扣1分。7具有法定资质的医务人员为患者提高病情评估，且有相应评估管理制度、操作规范与程序，每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，有高级职称医师负责评价与核准，并有院科两级的治疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。（5分）1. 是 否 2. 抽查在架病历10份（

4、首选危重病人），有无入院病情评估：是 否 ( )份病情评估的结果及调整的诊疗方案均记录在病历中：是 否 ( )份3. 是否按照诊疗指南、操作规范实施诊疗工作：是 否 ( )份4. 查看上级医师查房记录是否有实质性内容：是 否 ( )份5. 查看有无此项培训资料及督查、整改记录：是 否不完整 6. 是否及时进行危重疑难病历科内讨论：是 否 ( )份7. 是否根据病情及时进行科间、院内会诊：是 否 ( ) 份8.如有抢救，抢救制度是否落实到位： 是 否 ( )份一份缺陷扣1分，扣完为止。8转诊或转科流程规范，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性（3分）1. 抽查人数2人，知晓人数（

5、）人，知晓程度_2.抽查转科病历2份，符合标准（ ）份，不符合标准( )份，缺转科记录（ ）份，缺接受记录（ ）份，无转科知晓同意书（ ）份，病历资料不全（ ）份。一份缺陷扣1分，扣完为止。9 患者合法权益保护制度、 1. 抽查人数2人，知晓人数（ ）人，知晓程度_ 一份缺陷扣医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况（入院医患谈话、对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。）（10分）2. 抽查在架病历10份（首选危重病人），符合标准（ ）份，不符合标准（ ）份缺入院医患谈话（ ）份，缺有创操作或输血知情同意书（ ）份，缺药品、耗材知情同意书（ ）份，其

6、他_份1分，扣完为止。10保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况（2分）抽查人数2人，知晓人数（ ）人，知晓程度_ 一人不知晓扣1分，扣完为止。11根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录，分析在病历中（2分）1. 抽查在架病历5份，检查结果未汇报（ ）份2. 抽查在家病历5份，过度检查（ ）份，检查阳性率：CT（ ）%，彩超（ ）%，MRI（ ）%，介入检查（ ）%一份病历扣1分。12对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定、评价分析记录、主管部门监管、定期监察。住院时间超过30天的患者管理登记本（3分）检查每月住院时间超30天病历（ ）份是否漏报：是 （ ）份

7、 否过度诊疗：有 无科室分析评价：有 无 不完整 一份缺陷扣1分，扣完为止。13院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。（3分）1. 检查院内科间会诊病历5份，登记是否完整：是 否 ( )次1）缺申请者签字：是 （ ）次 否2）缺会诊者签字：是 （ ）次 否3）会诊意见是否及时：是 否（ ）次一份缺陷扣1分，扣完为止。是否及时落实：是 否（ ）次2.抽查急会诊时限：10分钟内（ ）人次，超过时间_分钟（ ）人次14由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录，医疗质量与安全管理记录本，医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价。

8、（3分）1. 质量与安全管理小组：1）质量与安全小组人员组成：合理 不合理2）年度工作计划：有 无3）科室质量与安全工作制度：有 无 不完整2. 查看记录：1）每月专项医疗质量与安全工作记录：有 无 不完整2）每月进行自查并记录：有 无 不完整3）每季度质量持续改进记录：有 无 不完整3. 查看培训资料盒，有无此项培训内容及记录：有 无4. 科室定期进行总结、分析：有 无 不完整 5. 定期对科室质量与安全进行自我评价，并做相应总结记录：有 无 不完整一份缺陷扣1分，扣完为止。15加强住院诊疗活动质量管理，对存在问题及时反馈（2分）1. 抽查本科室医务人员2名，知晓“医疗质量与安全的相关规定”

9、（ ） 人，知晓程度_。2. 调查2名科室医务人员对持续改进诊疗质量的意见与建议。一人不知晓扣1分，扣完为止。16 “患者安全目标”的落实情况（2分）1. 科室相关工作方案及考核方法：有 无2. 对科室人员进行“患者安全目标”的培训、考核记录：有 无3. 抽查科室在岗人员5人，知晓“患者安全目标”的落实情况（ ）人，知晓度_一人不知晓扣1分，扣完为止。17对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情抽查科室新手术、麻醉、介入等高风险技术操作病例3例,相关操作人员资质、操作前告知、操作记录符合相关规定：符合 不符合（ ）例一例不符合扣1分，扣完为止。况。（2分）18邀请患者主动参

10、与医疗安全管理，尤其患者在接受介入或手术等有创操作前（2分）抽查接受介入或手术等有创诊疗患者3人，主动参与医疗安全管理：知情同意、自主选择手术方式并接受相关宣教（ ）人，占（ ）%一例不知晓扣1分。19根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案及围手术期管理（15分）抽查10份手术后病历：1. 术前讨论及术前小结，并有上级医师签字；2. 术前讨论中能根据不同患者的病情提出不同的手术方案及手术风险，避免千篇一律；3. 手术记录按时完成，主刀及时签审；4. 术后24小时主刀医生查房情况记录；5. 随机抽查科室急诊手术患者1人，其就诊过程与相关制度是否相符。手术室现场核查及抽查5

11、台手术，检查：1. 手术医师在预定手术正式开始前30分钟进入手术室，第一台手术必须在8:30开始；2. 签署手术同意书，由主刀或一助谈话（3、4类手术必须是主刀）签字，手术同意书中涉及的内容是否完整，包括术前诊断、可能出现的并发症、手术替代方案等；3. 查看手术部位标识；4. 手术安全核查到位；5. 术中改变手术计划是否医患沟通；6. 手术后病理检查申请单及时填写。一处缺陷扣2分，扣完为止。20术后医嘱有手术医师开具，术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划（2抽查2份术后病历：1. 手术医嘱由手术医师开具；2. 术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。一处缺陷扣1分

12、，扣完为止。分）21医院对手术科室有明确的质量与安全指标，查看医疗质量与安全记录本（2分）1. 重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日等的统计；2. 手术后并发症发病率统计及分析；3. 手术后感染例数统计及分析；4. 根据统计数据定期进行总结分析，并提出改进措施。一处缺陷扣1分，扣完为止。22手术后并发症的风险评估和预防措施到位（3分）1. 抽查科室在岗医护人员2人，测试所在科室2种常见手术后并发症的表现与预防处理方法，熟练掌握（ ）人，占（ ）%。2. 抽查骨科重大手术术后病历2份，进行相关并发症风险评估及预防（下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PET）风险评估表）（ ）份，占（

13、）%。一人次不知晓扣1分，一处缺陷扣1分，扣完为止。23非计划再次手术的分析、记录情况。非计划再次手术登记本（3分）1. 抽查非计划再次手术病例2份，科主任每周查房2次；2. 查看 1）有无漏报 2）再次手术原因分析 3）整改措施；3. 分析、总结记录。一处缺陷扣1分，扣完为止。24 手术分级管理制度（手术室查）（2分）1. 抽查手术室医护人员（ ）人，知晓“手术分级管理制度”（ ）人，知晓率（ ）%；2.手术室抽查手术主刀医师3人，是否存在越级手术：是（ ）例 否一处缺陷扣1分，扣完为止。25 手术安全核查（手术室）（2分）1. 手术室抽查三方核查是否落实；2. 手术室抽查核查单是否及时签字

14、，且为本人签字；3. 抽查病历2份，是否根据手术风险评估流程进行手术风险评估并记录（手术风险评估表）。一处缺陷扣1分，扣完为止。26 重大手术审批报告制度（2分）1. 科室有需审批报告的手术目录：有 无2. 抽查科室在岗人员2人，知晓“重大手术审批报告流程制度”（ ）人，占（ ）%一处缺陷扣1分，扣完为止。27 特种手术知情同意制度 1. 抽查科室在岗人员2人，知晓“特种手术知情同意制度”及本科室特 一处缺陷扣（2分） 种手术病种（ ）人，占（ ）%；2. 抽查特种手术术后病历1份，是否有完善的特种手术同意书。1分，扣完为止。28 医疗技术（2分）1. 科室相关医疗新技术审核档案：有 无2. 科室相关医疗技术分级分类管理目录制度及审批程序：有 无3. 科室是否有相关医疗技术风险预警机制及损害处置预案：有 无，抽查科室在岗人员（ ）人，知晓（ ）人，知晓率（ ）%一处缺陷扣1分，扣完为止。29 实验性医疗（2分）1. 科室是否存在实验性医疗：有 无实验性医疗的开展符合相关管理制度及审批程序：是 否2.医学伦理审批材料：有 无3.抽查行实验性医疗病历（ ）例，有知情同意签字（ ）例，占（ ）%一处缺陷扣1分，扣完为止。科室整改措施科室负责人签字：整改措施落实情况