输血治疗同意书

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1、XXXXX人民医院输血治疗同意书 科 病 区 床 住院号： 姓名： 性别：男 / 女 年龄： 岁 月 天 时 分 ABO血型： RH血型： 诊断： 输血史： 有 / 无 孕产 输血适应症：Hb g/L HCT PLT 109/L WBC 109/L PT S TT S APTT S Fib g/L 输血前检查：ALT U/L HBsAg 抗-HCV HIV抗体 梅毒抗体 输血方案： 输异体血 输自体血 输异体+自体血 其它 输血品种： 全血： ml 红悬液： U 血小板： 治疗量 洗涤红： U 血浆 ml 冷沉淀： U 白细胞： 治疗量 其 他： 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措

2、施之一。我院使用的血液，均来自深圳市宝安区中心血站或深圳市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行相关检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍存在一定的风险，某些输血反应和输血传播疾病还不能完全避免。输血可能发生的不良反应主要有：1. 输血反应：发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克）。2. 经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾， 巨细胞病毒、EB病毒感染及其它潜在血源感染等。3. 其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。患者（家属或单位）必读： 我充分了解（患者）病情，同意在此次整

3、个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。 我充分了解（患者）病情，只同意在今日诊疗过程中（签字24小时内），由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。 我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担不输血可能发生的风险（如病情加重/失血所致死亡等）。 稀有血型的血液为稀有珍贵血液，需要特殊条件保存，一旦订购，血站即处理，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液

4、相关费用。 血液品种中的洗涤红、冷沉淀、血小板、白细胞因保存条件特殊，需要特殊制备，一旦订购，血站即处理制备，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。 我已认真阅读以上告知内容，医生已作过详细解释，我完全理解，经商量后我慎重决定：我自愿做出选择，并承担相应打“”选择项目的风险及相关费用，并签字为证。患者(家属/监护人)签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日住院医师： 主治医师： 科主任签名： 日期： 年 月 日注：上述所列风险是指医务人员在充分注意和努力、已尽到专业职责的情况下，可能出现的难以避免的客观风险，而医务人员因违反法律、法规、规章、诊疗规范等导致输血事故给患者造成的损失不在此列；如果患者无法签属输血治疗同意书，请其授权的亲属或监护人签名。