病案首页2011

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1、医疗机构 （组织机构代码： 住 院 病 案 首 页医疗付款方式： 健康卡号： 第 次住院 病案号： 病案号 姓名 姓名 性别 性别 出生日期 出生年月 年龄 年龄 国籍 中国 （年龄不足1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 住址 籍贯 籍贯 民族 民族 _ 身份证号 身份证 职业 职业 婚姻 婚姻 现住址 住址 电话 电话 邮编 邮政编码 户口地址 籍贯 邮编 邮政编码 工作单位 单位 单位电话 邮编 邮政编码 联系人姓名 联系人 地址 联系人市 联系人县 联系人镇村 电话 联系电话 入院途径 入院时间 ： 入院日期 入院科别： 病房： 病室 转院科别： 出院时间

2、： 出院日期 出院科别： 病房： 实际住院： 住院天数 天门（急）诊诊断 在院诊断 疾病编码： 出 院 诊 断疾病编码入院病情出 院 诊 断疾病编码入院病情主要诊断其他诊断其他诊断入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无损伤和中毒的外部原因 疾病编码： 病理诊断： 疾病编码： 病理号： 药物过敏：过敏药物： 死亡患者尸检： 血型： Rh 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 质控医生 质控护士：质控日期 年 月 日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术操及作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助II助 离

3、院方式 ： 医嘱离院 医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 拟接收医疗机构名称： 非医嘱离院 死亡 其他31天内再住院计划 目的 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用总费用（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.

4、康复类：（11）康复费：5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中药费：（15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明： （一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。第3页