老年人日常生活量表

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1、日常生活能力量表圈上最适合的情况1.使用公共车辆 1 2 3 42.行走 1 2 3 43.做饭菜 1 2 3 44.做家务 1 2 3 45.服药 1 2 3 46.吃饭 1 2 3 47.穿衣 1 2 3 48.梳头、刷牙等 1 2 3 49.洗衣 1 2 3 410.洗澡 1 2 3 411.购物 1 2 3 412.定时如厕 1 2 3 413.打电话 1 2 3 414.处理自己钱财 1 2 3 4 备注：1自己完全可以做；2.有些困难；3.需要帮助；4.自己完全不能做。功能活动调查表（FAQ）本表有10项，根据老年人的活动能力进行评定，不重复评定，不遗漏。 1.使用各种票证（正确使

2、用，不过期） 0 1 2 92.按时支付各种票据（如房租、水电费等） 0 1 2 93.自行购物（如衣、食、家庭用品） 0 1 2 94.参加技巧性游戏或活动（下棋、打麻将、绘画、摄影、） 0 1 2 95.使用炉子（生炉子、熄炉子） 0 1 2 96.做饭菜（有菜、汤、饭） 0 1 2 97.关心国家大事或了解新鲜事物 0 1 2 98.坚持1小时看电视或小说，收听新闻能理解、评论、或讨论内容 0 1 2 99.记得重要约会（领工资、朋友约会、接送幼儿等） 0 1 2 910.能独自外出活动或走亲访友（3站公交车距离） 0 1 2 9总分：备注：0为没有困难，能独立完成；1为有些困难，需要他

3、人指导或帮助；2为本人无法完成，完全或几乎由他人代替完成；9为未做过，不计入总分。结果分析:总分0-20分和单项0-2分。总分25分或2个单项功能丧失或1项功能丧失，2项以上有功能缺损。Katz日常生活功能指数评价表姓名 评价日期1. 洗澡-擦浴、盆浴、淋浴独立完成（ ） 需要部分帮助（ ） 需要帮助，不能自行（ ）2.更衣从衣橱或抽屉内取衣（内衣、外套）以及扣扣子，系带。取衣、穿衣独立完成（ ） 只需要帮助系鞋带（ ） 取衣、穿衣要协助3、如厕进厕所排尿、排便，排泄后自洁及整理衣裤无需帮助，或能借助辅助器具进出厕所（ ） 进出厕所需要帮助（ ） 不能自行进出厕所完成排泄过程（ ）4、移动起床

4、，卧床；从椅子上站立或坐下自如（ ） 需要帮助（ ） 不能起床（ ）5、控制大小便完全能自控（ ） 偶尔有失禁（ ） 排尿、排便需别人观察控制，需使用导尿管，或失禁（ ）6、进食进食自理无须帮助（ ） 需要帮助备餐，能自已吃食物（ ） 需帮助进食，部分或全部通过胃管喂食，或需静脉输液用于测量评价慢性病的严重程度及治疗的效果。简易精神状况检查表(MMSE) 正确 错误定向力：(1)今年的年份? 1 5(2)现在是什么季节? 1 5(3)现在是几月份? 1 5(4)今天是几号? 1 5(5)今天是星期几? 1 5(6)这是什么城市?（告诉我我们在什么县区） 1 5(7)这是什么区?(城区名) 1

5、5 (8)这是什么医院(或街道，医院名或胡同名)? 1 5(9)这是第几层楼? 1 5(10)这是什么地方(地址，门牌号)? 1 5识记：11.现在我告诉您3种东西的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这3种东西，过一会儿我还要问您(请仔细说清楚，每样东西1秒钟)。(告诉)这3种东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请您重复。（只许主试者讲1遍;不要求受试者按物品次序回答;若第1遍有错误，则先记分;然后告诉病人错误所在，并再请他回忆;直至正确;但最多只能“学习”5次。）树 1 错5 拒回答9 钟 1 错5 拒回答9汽车 1 错5 拒回答9注意和计算：12.现在请您算一算，从100中减去7，然后从所

6、得的数算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。（不能用笔算。若1项算错，则扣该项的分;若后1项正确，则得该项的分。如100-7=93(正确，得分)，93-7=88(应为86，不正确，不得分)。但如从88-7=81(正确，得分)）100-7= 1 错5 拒回答9再减7= 1 错5 拒回答9再减7= 1 错5 拒回答9再减7= 1 错5 拒回答9再减7= 1 错5 拒回答9回忆：13.现在请您说出刚才我让您记住的是哪3种东西?树 1 错5 拒回答9 钟 1 错5 拒回答9汽车 1 错5 拒回答9语言：14.检查者出示自己的手表，请问这是什么? 1 错5 拒回答9检查者出示自己的

7、铅笔，请问这是什么? 1 错5 拒回答915.请您跟我说：四十四只狮子（只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。）四十四只狮子 1 错5 拒回答9 16.(检查者给受试者1张卡片，上面写着“请闭上您的眼睛”)请您念一念这句话，并按上面的意思去做。 1 错5 拒回答917.我给您一张纸，请您按我的说的去做。现在开始用右手拿着这张纸 1 错5 拒回答9用两只手把它对折起来 1 错5 拒回答9放在您的左腿上 1 错5 拒回答918.请您给我写一个完整的句子（句子必需有主语和动词，且有意义） 1 错5 拒回答919.(出示图案)请您照着这个样子把它画下来（只有绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形，才算对，计1分） 1 错5 拒回答9总得分分注：总分范围为0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆标准：文盲(未受教育)17分，小学程度(受教育年限6年)20分，中学(包括中专)程度22分，大学(包括大专)程度23分。1次检查一般需5-10分钟。3