神经外科危重患者的肠内营养护理

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1、神经外科危重患者的肠内营养支持 张春燕2013 6 17 肠内营养途径和管道的选择 1 肠内营养制剂的选择 2 3 内容 肠内营养并发症的预防和处理 肠内营养的规范护理 4 葡萄糖利用受限 脂肪氧化加速 负氮平衡 分解代谢 合成代谢 为什么要进行营养支持 颅内肿瘤 脑血管疾病 重型颅脑损伤 1 意识障碍2 高分解代谢状态3 迷走神经 舌咽神经受累导致饮水呛咳及吞咽困难 哪些病人需要营养支持 营养支持原因 CompanyLogo Diagram 肠内营养 EN 通过喂养管经胃肠道途径 肠外营养 PN 通过外周或中心静脉途径 肠内营养的优点 刺激胃肠激素分泌预防应激性溃疡 刺激肠蠕动改善肠道血液灌

2、注易于消化吸收 保护胃肠粘膜屏障 减少致病菌定植和细菌易位 营养全面 提高免疫功能预防感染 方法简便 实施安全 价格较低 肠内营养 营养支持模式 Ifthegutworks useit Moore AnnSurg 1992 216 172 营养支持模式 何时开始营养支持 术后早期肠内营养支持的益处 降低高分解代谢调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能促进伤口愈合应当在入ICU后最初24 48小时内早期开始肠内营养 并在48 72小时内达到喂养目标 2009ASPEN指南要点 有 无内镜辅助 长期 4w 内镜辅助 外科手术 胃管 十二指肠 空肠管 胃造口喂养 胃造口十二指肠 空肠喂养 空肠造口喂养

3、 短期 4w 鼻饲管 经皮导管 肠内营养途径选择 肠内营养途径选择原则 2006版危重病人营养支持指导意见 短期 4周 首选鼻胃管喂养 A级推荐 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养 B级推荐 长期 4周 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术 PEG 喂养 A级推荐 对重度颅脑创伤病人 宜选择经空肠实施肠内营养 C级推荐 管道材质 给什么 肠内营养制剂的分类 一 非要素膳1 混合奶 普通混合奶和高能量混合奶2 匀浆制剂 也称匀浆膳3 以水解蛋白为氮源的非要素制剂目前临床上用的非要素膳的代表产品主要是能全力 能全素 瑞高 瑞素 瑞代 瑞能 安素等 肠内营养制剂的分类 二 要素膳也

4、称单体膳 是一种营养素齐全 不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂 一般以氨基酸为氮源 以葡萄糖 蔗糖或糊精为碳水化合物 以植物油 MCT为脂肪来源 并含多种维生素和矿物质 又称化学组成明确制剂 肠内营养制剂的分类 二 要素制剂1 营养全面2 无需消化即可直接或接近直接吸收3 成分明确4 不含残渣或残渣极少5 不含乳糖6 刺激性小7 适合特殊用途8 就用途径多 肠内营养制剂的分类 三 组件膳也称不完全营养制剂 是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂 它可对完全制剂进行补充或强化 以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足 亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方 以适合病人的特殊需要

5、EN液按氮源分 整蛋白型 氨基酸型 短肽型 选择 标准配方和疾病适应型配方 1 胃肠道功能正常者 含有膳食纤维整蛋白配方 A级推荐 2 糖尿病或血糖增高患者 糖尿病适用型配方 A级推荐 3 低蛋白血症患者 选择高蛋白配方 B级推荐 4 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症 选择2 3 需缓慢泵入 B级推荐 19 肠内营养制剂的种类及特点 CompanyLogo 理想的肠内营养制剂 肠内营养制剂 怎么给 营养液输注方式 脑卒中患者应用营养泵降低反流 腹泻 吸入性肺炎发生率 实验组30例营养泵持续脑出血10例脑梗塞20例男21女9年龄 72 5 5 7岁 对照组30例注射器灌注脑出血11例脑梗塞19例男

6、20女10年龄 69 5 6 2岁 反流 腹泻 吸入性肺炎发生率 肠内营养泵 最科学的方法是24h持续泵入营养液最新指南推荐 使用营养泵输注EN 禁忌使用输液泵代替BankheadR BoullataJ BrantleyS etal Enteralnutritionpracticerecommendations J JPEN 2009 33 2 122 167 肠内营养泵输注的优势 可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应 提高患者对EN的耐受性 同时有利于血糖的控制 给多少 营养液输注原则 容量由少到多 首日500ml 尽早 2 5日内 达到全

7、量 D级推荐 500ml 1000ml 1500ml 2000ml浓度由低到高 温开水 1 2温开水 1 2营养液 全营养液速度由慢到快 首日肠内营养输注20 50ml h 次日80 100ml h 约12 24小时内输注完毕 D级推荐 有条件情况下可用输注泵控制输注速度 A级推荐 温度 37 40OC 春秋冬季时应用加温器 肠内营养 护理是关键 在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选 营养治疗的实施过程中 护士的责任 在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗的输入设备 喂养管及泵 的护理进行监测对病人 家属以及其他护士进行宣教并提供咨询蒋朱明 肠内营养 美国临床营养治疗护理

8、流程 护理评估 方法 营养风险评价法 nutritionalriskscreening NRS2002 营养状况评估 NRS2002 NRS总评分包括三个部分年龄评分 即年龄在70岁以上加1分 营养状态低减评分0 3分 疾病严重程度评分0 3分根据疾病严重程度评分是的一个特色 充分考虑到了疾病本身对患者营养状况的影响 营养状态评分表 表示经过循证医学验证 营养评价的指标 体重体重减轻是营养不良的显性指标上臂肌周径 肱三头肌皮褶厚度肌酐身高指数血清白蛋白 血红蛋白免疫功能 淋巴细胞计数氮平衡 误吸风险评估 应当对接受EN的患者评估误吸的危险 采取降低误吸危险的措施 肠内营养途径是否合适肠内营养管

9、道位置是否正确床头高度是否合适 肠内营养途径是否合适 肠内营养管道位置是否正确 1 2 3 4 5 床头高度是否合适 床头抬高30 45 维持上胸部呈半卧位 可以减少吸入性肺炎的发生 ASPEN C级推荐 15 30 45 胃肠耐受性评估 应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性 防止相关并发症发生 胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量 监测胃排空能力 若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍 肠动力监测肠鸣音亢进 腹泻 腹胀或便秘为肠动力紊乱表现 通过听肠鸣音 观察腹泻和便秘 以便了解肠动力 胃潴留 或称胃排空延迟 是监测胃排空能力的依据 是指胃内容物积贮而未及时排空 凡呕吐出4 6小时以前摄入的食物

10、 或空腹8小时以上 胃内残留量 200ml者 表示有胃潴留存在 导致胃潴留的原因 可能为麻醉剂或其它药物 机械通气 糖尿病 胃瘫 高脂喂养 输注营养液速度过快 长期卧床 体位改变等 胃潴留 胃内残留量 200ml 维持原速度 胃内残留量 100ml 增加输注速度20ml h 胃内残留量 200ml 暂停输注或暂停输注速度 必要时给予促进胃肠运动的药物 如促动力药 胃复安和红霉素 或镇静药拮抗剂 纳洛酮和爱维莫潘 C级推荐 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养 C级推荐 在早期肠内营养过程中 于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物 持续性肠内营养输注泵喂养 每2h 4h抽吸胃内残留物1次 中国

11、重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 如何处理胃潴留 喂养计划 管道护理 患者护理 常规护理 营养液配置 喂养计划 计划1 从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行 否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复 计划2 管饲喂养不应该一次性停止 而应逐渐停止 营养液配制 配制及分装营养液的器具必须清洁无菌 营养液的配制应在专门的配制室进行 工作人员应严格执行无菌操作 避免细菌污染 营养液现配现用 配制好的营养液不用时应放入4 C冰箱中备用 存放超过24小时不宜再用 输注营养液的同时不能加其他药物 预防药物相互作用导致营养液凝结变性 营养液输注时应适当加温 尤其在冬季 避免刺激胃肠道而引起腹泻

12、 电热加温器 营养配制室 管道护理 喂养管固定良好 确保管道在正确位置 防止管道滑出及脱落 保持喂养管通畅 定时冲洗管道 防止堵塞 护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性 不同的喂养管在体内防止时间不一样 保持喂养管外端清洁 并经常移动固定位置 避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃 患者护理 床头抬高30 45 维持上胸部呈半卧位 有人工气道者应先吸痰 再行肠内营养护理 以防止反流误吸 保持鼻腔口腔清洁 每日2次行口鼻腔护理 以有效防止VAP的发生 准确记录24小时出入量 监测液体和电解质的平衡情况 严格按照营养液输注原则进行 预防及处理肠内营养相关并发症 肠内营养并发症的预防和处理 吸入性肺炎 原

13、因 预防和治疗 1 胃潴留体位不当迷走神经切断术 胃手术后药物 如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空 1 防止胃潴留a 头部抬高 定时检查胃滁留量b 放置空肠管 考虑胃或空肠造口术c 灌注速度由低到高改用胃动力药 恶心呕吐 胃滁留 恶心呕吐 原因 预防和治疗 2 快速灌注高渗配方3 配方脂肪成分过高4 乳糖不耐受5 肠内配方的气味 2 灌注速度浓度均需由低到高3 用低脂配方 脂肪热量 30 40 4 改用无乳糖配方5 尽可能用整蛋白配方 原因 预防和治疗 1 纤维摄入不足2 脱水3 运动不足 1 应用含纤维配方2 及时补充水分3 适度增加床上或床下运动4 必要时予以通便药物或低压灌肠人工协

14、助患者排便应用吸痰管插入患者直肠据肛门10 15cm 将开塞露打入吸痰管内胃动力药物的应用 舒丽启能 胃复安 便秘 腹泻 与管饲喂养有关 原因 预防和治疗 1 营养液灌注速度过快2 营养液温度过低3 营养液浓度过高4 污染输注系统使用时间过久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子 开盖后时间过久管道未定期冲洗营养液悬挂时间过久 1 灌注速度由低到高 最好使用使用营养泵2 将营养液加温至37 40OC3 用水稀释营养液4 每24小时更换泵管检查操作步骤 如洗手 容器消毒 改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用 否则应将其置于冰箱内 并不得超过24小时 喂养前后冲洗管道玻

15、璃瓶最多悬挂8小时 灭菌瓶24小时 原因 预防和治疗 5 营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良 5 应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方 腹泻 与管饲喂养有关 腹泻 与管饲喂养无关 原因 预防和治疗 1 同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱 假膜性肠炎等 2 其他疾病如低蛋白血症 低蛋白血症 血浆清蛋白低于30g L 引起肠粘膜萎缩 3 胃肠道功能障碍或其它疾病 如短肠综合征 胰腺炎等 1 换药或停药后 并应用止泻药 2 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施 速度由慢到快 3 必要时补充胰酶 改用低脂营养液 加用肠外营养直至充分耐受肠内营养 上消化道出血 原因 丘脑

16、 脑干及自主神经功能障碍 胃肠血管痉挛 黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血 诊断 采用大便潜血试验证实预防和处理 血性胃液100ml时 暂停喂养 立即应用抑酸剂 并改为肠外营养 必要时使用胃肠减压器 早期预防性给予益生菌 调节肠道菌群 尽量少用制酸剂 D级推荐 堵管 持续高浓度 高蛋白营养液输注时 可以选择大管径喂养管 喂养前后及每4h均需用20 30ml温开水冲洗喂养管道 营养液使用前充分摇匀 并给予营养泵持续泵入 喂养管未及时冲洗 持续滴注高浓度营养液 营养管过细 口服药物应充分研碎 并用温开水冲洗喂养管 药品未完全研碎 脱管 脱管原因患者烦躁 将管自行拔出患者呃逆 呕吐处理寻找烦躁的

17、原因喂养前抽吸胃内容物 观察口腔有无鼻饲管打折 盘曲翻身时观察鼻饲管放置的位置 返流与误吸 原因 胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全喂养管道移位人工气道吸痰时 刺激病人咳嗽增加腹压返流后未及时吸出导致误吸 320of360ICUenterallyfedpatientshadatleastonemicroaspiration Patientsthataspiratedgastriccontentsfrequentlyhad4xhigherincidenceofpneumonia Methney CritCareMed 2006 34 1007 1015 反流与误吸并发症 预防 采用鼻

18、肠管或PEG进行肠内营养 优先选用肠内营养泵持续匀速输注 可以有效预防返流与误吸 处理 喂养前应确保喂养管位置正确 及时观察有无移位 脱出 抬高床头30 45 保持半坐卧位 喂养后继续保持1小时 每4 6小时监测胃潴留情况 及时处理 喂养前吸尽气道内痰液 喂养后吸痰时 气囊充气后再吸痰 作应轻柔 吸痰管不宜过深 不宜从鼻腔吸痰 以免鼻腔粘膜水肿影响再次置管 喂养前给予翻身拍背等基础护理 喂养后1小时内不宜搬动或外出检查 Diagram 吸入性肺炎 定义 吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染 原因 返流与误吸 胃潴留 喂养管移位 咳嗽和呕吐反射受损 吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症 处理 预防和

19、及时处理返流与误吸 定时监测胃潴留情况 并及时处理 妥善固定喂养管 防止管道移位或脱出 必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液 高血糖 应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素发病原因接受高热卡膳 6 28 8 37 103kJ L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者 糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 高血糖的处理 血糖增高根据患者血糖变化 调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量 A级推荐 停用肠内营养 静脉或皮下使用胰岛素 待血糖稳定后再行肠内营养 胰岛

20、素输注初始每1小时 2小时检测血糖1次 血糖稳定后每4小时检测1次 D级推荐 血糖正常患者 每周检测血糖1次 3次 D级推荐 急性脑卒中患者血糖控制目标 10mmol L D级推荐 危重症患者血糖控制目标 8 3mmol L 注意避免低血糖发生 D级推荐 降低病死率 多器官功能衰竭引起的死亡 降低并发症 感染 脓毒血症等等 缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 严格控制血糖的意义 血清电解质和肝肾功能血糖水平和血清白蛋白 肠内营养监测指标 停止肠内营养输注 根据吞咽功能评估结果采用洼田饮水试验 2级可停止管饲喂养 D级推荐 营养输注停止 洼田饮水试验 让病人按习惯喝下温水30ml 根据结果进行分级 评估标准 正常 一次饮完 在5秒以内可疑 一次饮完 在5秒以上 或分两次饮完异常 上述 级主要进行进食方法的指导 级者需积极治疗 让我们一起努力推广现代 正确 规范的肠内营养和日常护理