某某医院医务督导检查记录表.docx

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1、曲靖市第一人民医院医务督导检查记录表 科室： 参加督导人员： 日期： 年 月 日 检查项目 检查内容 整改意见及措施 整改时限 （一）临床路径及 单病种质量管理 1.科室有临床路径实施小组， 职责明确。 2.开展临床路径病种（2 种）。 3.有临床路径文本和单病种质量管理标准。 4.临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员均知 晓并遵循。（抽 查两人） 5.收集、记录实施中存在的问题 与缺陷。（ 查看年度或季度总结） 6.对临床路径与单病种质量管理的病例进行监测，至少 满足第七章有关监测指标要求。 （对执行“临床路径” 的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手 术率、并

2、发 症等指标列入监测范围）（查看年度或季度总结） 7.符合进入临床路径标准的患者达到入组率50% ，入组完成率70%。 8.建立单病种质量指标信息台账。 单病种质量指标信息台 账，确保信息准确、可追溯（病历 与相关记录）。 9.专人负责上报单病种质量信息。由 临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确 认。上报信息正确、可靠、及时。 一、病 历每科 室抽查 十份运 行病历 （二）术前讨论记 录 1.有患者病情评估制度，在术 前完成病史、体格 检查、影像与实验室资料等综合评估。有术 前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员 及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。

3、（2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 2.对术前讨论有明确的时限要求，科内 术前讨论至少在术前 1 天完成，医院内 术前讨论至 少在术前 2 天完成并记录在病历中。3.术前讨论规范，记录完整。 4.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手 术治疗计划记录于病历中，包括 术前诊断、 拟施行的手术名称、可能出现 的问题与对策等。根据手 术治疗计划或方案进行手术前的各 项准备。 （三）沟通记录 1.患者或其近亲属、授权委托人 对病情、 诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。 医院有相关制度保证医务人员履

4、行告知义务。（ ） 患者或近亲属、授权委托人对 医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.向患者或其近亲属、授权委托人 说明病情及治疗方式、特殊治 疗及处置，并 获得其同意， 说明内容应有记录。 医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授 权委托人说明病情和医疗措施。需要 实 施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者 说明医疗风险、替代医 疗方案等 情况，并取得其书面同意；不宜向患者 说明的， 应当向患者的近亲属或授权委托人说明， 说 明内容应有记录，并取得其书 面同意。 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输 血、使用血液制品、贵重药品、 耗材等时应履行

5、书面知情同意手续。 4.开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法 规及部门规章，有 审核管理程序，并征得患 者书面同意。 5.保护患者的隐私权，尊重民族 习惯和宗教信仰。 （四）输血患者病 历资料 1.有输血管理的法律、法规和 临床输血技术规范制定输血管理文件。 临床医务人员对输血 相关制度知晓率100%。 2.实行用血申请分级管理。 3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管 理。 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。按照相关 规定， 对准备输血的患者进行血 型及感染筛查（肝功能、乙肝五 项、梅毒抗体）的相关 检测。 对特殊情况下的紧急输血有相关规

6、定与批准流程。 输血前检测率100%。 输血治疗知情同意书签署率100。4.有临床用血前评估和用血后效果评价制度， 严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学 用血。 有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有 记录。 5.输血治疗病程记录完整详细。 （1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括 输血原因， 输注成分、血型和数量，输注过程观 察情况，有无输血不良反应等内容。 （2）手术输血患者其手术记录、麻醉 记录、 护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致； 输血量与发血量一致。 6.落实临床用血申请、申请审 核制度，履行用血 报批手续。 （1）用血的申请单格式规范、书 写规范、信息 记录完

7、整；临床单例患者用血超过1600ml 履行 报批手续，需要科室主任签名或 输血科医师会诊同意， 报医务处批准。 （2）紧急用血必须履行补办报批手续。 7.建立输血标本采集流程，执 行输血前核对制度。（ ） 临床科室领血者按规定或流程执行核对。 （5）有相关流程的培训与教育，并有 记录。 对存在问题及时整改。 8.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（ ） 9. 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（ ） 输血全过程的信息应及时记录于病历中。 15.有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（ ） （1）监测输血的医务人员经培训，能 识别潜在的输血不良反应症状。 （2）

8、有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并 应立即向输血科和患者的主管医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血， 并调查其原因。要有调查时临 床及时处理患者的规范。（五）使用抗菌药 物患者病历资料 1.科室有抗菌药物管理组织，并制定章程，明确职责， 对抗菌药物的不合理使用有检查、干 预和改进措施。（） 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30% 。 抗菌药物合理应用情况作为院、科两 级综合目标考核的重要指标。根据各科室抗菌 药物临 床应用监测的结果，抗菌药物使用

9、 强度和抗菌药物使用率不超医院规定范围。 2.各科室认真落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（ ） 类切口（手术时间2 小时）手术， 预防性抗菌药物使用率30%。 3.落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（） （六）非计划再次 手术 1.有“非计划再次手术” 相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术” 作为对手术科室质量评价的重要指标。把“非计划再次手术”指 标作为对手术医师资格评价、再授 权的重要依据。 3.对临床手术科室医师与护理人员培训。 4.有效控制非计划再次手术，持 续改进有成效。（ 查纪录或总结） （七）手术并发症 1.医

10、务人员熟悉本科室手术后常见并发症。 2.手术后并发症的预防措施落实到位。 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手 术患者有风险评估、有 预防“ 深静脉栓塞”、“ 肺栓塞” 的常规与措施。 4.有重大手术并发症的案例分析报告，持 续改进术后质量管理， 术后并发症预防有效，并 发 症降低。 5.定期开展手术质量评价。 6.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、 评价的重点内容。 7.进行质量与安全管理培训与教育。 8.质量与安全管理小组履行职责，定期自 查、 评估、分析，有整改措施。 （八）住院超过30 天患者 1.医院对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

11、 2.科室将住院时间超过 30 天的患者，作大 查房重点，有 评价分析记录。 3.根据对超过 30 天住院患者的分析,持续改进住院管理质量。（九）危急值追踪1.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门等）建立“危急值”项目表。 2.相关人员熟悉并遵循临床危急值报告制度和工作流程。 3.当“危急值”被有效识别和确认后，工作人员应该以最快捷有效的方式通知临床医生并记 录，记录内容包括日期、时间、患者姓名、病 历号、危急 结果、接到通知人 员的姓名、 电话和 报告者等，随后应向检验申请 医师发放最终报告。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、 处置并记录。 （一）疑难病例讨 论记录 1.凡遇疑难病

12、例、入院三天内未明确 诊断、治 疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2.会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人 员参加， 认真进行讨论，尽早明 确诊断，提出治疗方案。 3.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 4.主管医师应作好书面记录，并将 讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记录内容包括：讨 论日期、主持人及参加人员的 专业技术职务、病情 报告及讨论目的、参加人 员发言、 讨论意 见等，确定性或结论性意见记录 于病程记录中。 二、记 录本 （二）危重病人抢 救记录 1.查看各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培 训考核制度。 2

13、.对危重患者应积极进行救治，正常上班 时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常 上班时间或特殊情况（如主管医师手术、 门诊值班或请假等）由 值班医师负责，重大 抢救事 件应由科主任、医务部或院领导 参加组织。 3.主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面 告知病危并签字。 4.在抢救危重症时，必须严格 执行抢救规程和预案，确保 抢救工作及时、快速、准确、无误。 医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚， 护士在执 行口头医嘱时必须复述一遍。在 抢救过程中要作到边抢救边记录， 记录时间应具体到分钟 。未能及 时记录的，有关医 务人 员应当在抢救结束后

14、6 小时内据实补记，并加以 说明。 5.抢救室应制度完善，设备齐 全，性能良好。急救用品必 须实 行“五定”，即定数量、定地点、 定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。（三）死亡病例讨 论记录 1.病人死亡后，必须在死亡后一周内 进行死亡病例讨论。 2.涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在 6 小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待 病理报告后进行，但不迟于 2 周。 3.参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 4.死亡病例讨论程序：讨论前经治医师必须完成死亡记录。讨论时经治医师汇报病情摘要、 治疗经过、死亡原因。讨论内容应包括诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训。 5.死亡讨论

15、记录：各科建立专用死亡讨论记录本，在 进行死亡病例讨论时，指定人 员在死亡 讨论记录本上按要求进行记录。死亡 讨论记录本应指定专人保管，未 经主管院长或医务处 同意，科室外任何人员不得查阅 或摘录。 经治医师根据讨论发言内容进行综合整理， 经科 主任或主持人审阅签字后，附在病 历上。 （四）术前讨论记 录 1.对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手 术，必 须进行术前讨论。 2.大型手术（3 级及以上）术前讨论会由科主任或三级医师主持，科内所有医师参加。2 级及 以下可由医疗组进行术前讨论，医 疗组长以上主持。 3.讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事 项；手术

16、可能发生的 危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责 谈话签字）；麻醉方式的选择，手 术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等； 检查术前各项准备工作的完成情况。 讨论情况记入病历。 4.对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者， 应提前 2-3 天邀请麻醉科及有 关科室人员会诊，并做好充分的 术前准备。 （五）科室业务学 习记录 1.科室制定业务学习管理规定及长期业务学习计划,将课题计划落实到个人,采用多种业务 学习方法。 2.针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。 3. 各科主任、护士长必须定期 认真组织科室的业务

17、学习 ，除 值班人员外，其余人 员均应参 加。 4.科室业务学习要建立学习记录本， 认真记录培训课题、 时间、主 讲人、参加培 训人员、培 训内容，并保存授课课件及参加培 训人员签到表。（六）交班记录 1.值班医师应按时接班，接受交班医 师交办的医疗工作。 2.对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。 值班医师应 将急、危、重患者的病情和所有 应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签 字，并注明日期和 时间。 3.值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病 情观察及医疗措施的记录。一 线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示备班 值班医

18、师，备班值班医师应及 时指导处理。遇有需 经主管医师协同处理的特殊问题时，主 管医师必须积极配合。遇有需要行政 领导解决的问题时， 应及时报告医院办公室或医务部。 4.一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作 岗位，遇到需要 处理的情况时 应立即前往诊治。如有急诊抢 救、会 诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联 系方法。备班医师住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应 立即前往。 5.值班医师不能“一岗双责” ，如即 值班又坐门诊、做手 术等，急诊手术除外，但在病区有急 诊处理事项时， 应由备班进行及 时处理。 6.每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医 护人员报告，并

19、向主管医 师告知危重患 者情况及尚待处理的问题。 （七）科室医疗质 量活动记录 1.有科室医疗质量管理小组，科主任 为第一责任人。 2.有科室医疗质量管理工作计划并实施。 3.有科室医疗质量工作制度并落实。 4.有科室医疗质量管理的各项工作记录。 5.对科室医疗质量进行定期检查，并召开会 议，提出改 进措施。 6.对本科医疗室质量指标进行资料收集和分析。 7.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 8.科室医疗质量水平持续改进，成效明 显。 （八）科室医疗安 全活动记录 1.有科室医疗安全管理小组，科主任 为第一责任人。 2.有科室医疗安全管理工作计划并实施。 3.有科室医疗安全工作制度

20、并落实。 4.有科室医疗安全管理的各项工作记录。 5.对科室医疗安全进行定期检查，并召开会 议，提出改 进措施。6.对本科室医疗安全指标进行资料收集和分析。 7.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 8.科室医疗安全水平持续改进，成效明 显。 十四项核心制度 1.医院制度符合法律法规、 规 章规范及相关标准，且符合本院 实际。 （1）科室有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 （2）能够覆盖科室医疗全过程。 （3）对制度的管理规范，对制定、审核、批准、 发布、修 订、作 废等有统一流程。 （4）对制度能够定期修订和及时更新。 2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 （1

21、）落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 （2）有医院及科室的培训，医务 人员掌握并遵循本岗位相关制度。 （3）院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 （4）持续改进有成效。 三、十 四项核 心制度 落实情 况 四、科室统计数据 一、医院运行、医疗质量与安全检测指标（年报、以季报汇总 ） 涉及全院各职能科室及临床医技科室，具体内容 详见三级综合医院评审实施细则第七章。 1.资产运营。 2.资源配置。 3.工作负荷。 4.治疗质量。 5.科研成果。 6.十八种重点疾病。 7.十八类重点手术。 8.八个单病种。 9.麻醉指标。 10.手术并发症与患者安全指标。 11.医院内跌侧、 坠床发生率及 伤害严重程度。 12.ICU 质量检测指标。13.合理用药检测指标。 14.医院感染控制质量检测指标。 （注：此数据指标为等级医院评审需要， 统计科每年进行汇总） 二、日常数据月报表 1.临床路径月报。 2.预约诊疗月报。 3.医疗质量月报。 三、临时数据上报