2017年病历质控检查评分标准(病历质量部分)

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1、第 1 页 共 5 页 附件2 2017年病历质控检查评分标准 病历质量部分 医院名称 科室 住院号 诊断 归档 运行 得分 项 目 评 分 标 准 评 分 方 法 扣分 扣分理由 一 病历管理组织及 制度 10分 1 建立院科两级病历质量管理委员会 小组 有病历质量管理和 持续改进实施方案 讨论相关病历质量问题和全院病历质量综合检 查 含医师 护理 医技内容 至少每季度一次 1 查看文件 实施方案 会议记录和综合 检查资料 未建立 无方案扣2分 会议记 录 检查资料不完整扣1分 次 2 有职能部门负责病历质量管理 人员构成合理 职责明确 每季 度有病历质控小结 分析 提出病历质量持续改进意见

2、 有反馈和 改进措施 2 病历质量管理部门人员偏少 职责不明 确扣2分 季度小结不完整 小结无分析 反馈或无整改措施扣1分 次 3 建立科室医疗 病历 质量控制组织 科主任为本科室医疗质量 管理第一责任人 每月有病历质量质控活动和记录 3 内 外科系统各抽查5个科室 未建立质 控小组一科扣2分 病历质控活动记录缺扣 1分 次 4 建立 健全病历管理制度 质量评价标准 质量考核体系和管理 流程 并对相关人员进行培训和教育 4 缺病历书写 质控 保管 查阅 复印 等制度扣1分 项 无病历质量评价标准扣1 分 无质量考核体系及流程扣1分 未培训 扣1分 5 每月有院级病历质量检查 考核记录 并与个人

3、绩效挂钩 5 无检查 考核记录每月扣2分 未与个人绩效挂钩扣1分 二 医 疗 核 心 制 度 相 关 记 录 三级查房制度 10分 1 首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写 入 院记录于患者入院24小时内完成 1 由非执业医师书写扣5分 未在规定时限 内完成扣2分 2 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成 2 缺主治首次查房记录扣5分 未在48小时内完成扣2分 3 每周至少1次副高以上医师 或医疗组长 查房记录 3 缺副高以上医师 或医疗组长 查房记录扣5分 4 上级医师查房应记录对病史 查体有无补充 初步诊断 诊疗计 划 4 查房记录内容太简扣1分 上级医师查房 未

4、签名扣1分 5 危重 疑难患者 抢救患者必须有副高以上医师 或医疗组长 查房 应记录病情分析及具体诊疗意见 5 缺查房记录扣5分 查房记录内容太简扣 1分 未签名扣1分 6 出院前应有上级医师 主治及以上 同意出院的病程记录 6 无上级医师同意意见扣2分 会诊制度 10分 1 普通会诊48小时内完成 急会诊10分钟内到达 1 会诊不符合时限要求 扣2分 次 2 申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和 目的 申请会诊医师签字 2 会诊单不规范或缺项 扣1分 第 2 页 共 5 页 3 会诊记录内容包括会诊意见 会诊医师科别 会诊时间及会诊医 师签字 3 会诊记录内容不规范或缺项

5、 扣1分 4 外院医师会诊应注明医疗机构名称 4 院外会诊记录不符合规定扣1分 5 病程记录中要记录会诊意见执行情况 5 病程记录中未记录会诊意见执行情况 扣2分 分级护理制度 2分 1 医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱 1 未开立扣2分 值班和交接班 制度 4分 1 交接班记录 更换主管医师时 转科记录 阶段小结应在规定 时间内完成 1 缺交接班记录 转科记录 阶段小结各 扣4分 接班 科 记录未在接班 科 24 小时内完成1分 处 疑难病例 术前 讨论制度 6分 1 疑难病例由副高以上医师 或医疗组长 及时组织讨论 1 按制度应组织讨论而未讨论的扣6分 2 记录内容包括讨论日期 主持人

6、 参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见等 2 疑难病例 3 术前讨论记录内容包括手术指征 方案 可能出现的意外及防范 措施 注明参加讨论者的姓名及职称 讨论意见及主持人小结等 3 按制度应组织术前讨论而无相应记录或 需行手术审批未审批扣6分 讨论记录不规 范扣1分 无主持人小结扣1分 死亡病例讨论 制度 8 分 1 死亡记录患者死亡24小时内完成 1 缺死亡记录扣5分 未在24小时内完成扣2分 2 记录内容包括 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 病情演 变 抢救经过 死亡原因 出院 死亡 诊断 死亡时间具体到分 2 内容不全面酌扣0 5分 项 死亡记录中 无死亡原因和时间

7、 扣2分 3 死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成 3 缺死亡病例讨论记录扣5分 未在1周内完成扣2分 4 内容包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 具 体讨论意见及主持人小结意见 记录者的签字等 4 记录内容不规范扣0 5分 项 讨论意见 及主持人小结意见不规范扣1分 急重危患者抢 救制度 6 分 1 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成 1 缺抢救记录扣6分 未在抢救结束6小时内完成扣2分 2 抢救记录应书写记录时间 病情变化情况 抢救时间 具体到分 及措施 2 记录内容不规范扣0 5分 项 3 参加抢救医务人员姓名及职称 3 内容不规范扣1分 4 抢救记录内容与开具的抢救医嘱相

8、一致 4 记录不一致扣2分 不规范酌扣 围手术期病历 讨论及记录 含手术安全核 查制度 10 分 1 术前需有主刀医师查房记录 急诊手术除外 1 缺主刀医师查房扣5分 记录不规范扣1分 3 麻醉术前访视记录 麻醉知情同意书 麻醉记录 麻醉术后访视 记录 手术清点记录内容完整 规范 3 缺失其中任一项记录扣5分 记录缺项或 不规范扣1分 处 二 医 疗 核 心 制 度 相 关 记 录 会诊制度 10分 第 3 页 共 5 页 4 手术安全核查表 手术风险评估表内容完整 手术 麻醉医师和 巡回护士三方核对并签字 4 缺手术安全核查或风险评估记录扣5分表 单内容不完整 填写时间不正确或三方签 字不完

9、整 扣0 5分 处 5 手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字 内置物 术前谈话中应记明可能选择的类型 5 缺手术知情同意书扣5分 无患方签字视 作缺失 缺内置物谈话扣2分 记录不规范 扣1分 危急值报告制 度 4分 1 危急值的报告时间 结果 临床意义 是否处置 处置措施 效 果观察等需要在病程记录中体现 1 缺危急值处理记录扣4分 记录不全面扣 0 5分 处 抗菌药物分级 管理制度 6 分 1 符合围手术期抗菌药物应用原则 依据充分 记录完整 给药方 法及用药时间正确 1 围手术期抗菌药物应用不合理酌扣1 2 分 2 及时评价用药效果 2 未记录扣2分 记录不规范扣1分 3 一线

10、 二线 三线抗菌药物医嘱开立权限符合要求 3 不符合扣2分 处 临床用血审核 制度 6分 1 临床输血符合指证 根据用血量执行审核 审批要求 1 未执行审核 审批制度扣5分 输血指证不严格扣2分 2 输血或使用血液制品有知情同意书 手术患者在术前完成 2 缺知情同意书 扣5分 项 内容有缺陷扣1分 3 输血前各化验检查 3 缺输血前化验检查 扣2分 4 输血或使用血液制品24小时内 病程中应有记录 内容包括使用 指征 血液制品种类及量 有无不良反应 4 内容有缺陷或记录不完整扣0 5分 处 5 输血或使用血液制品后有效果评价 5 未记录扣2分 内容有缺陷或记录不完整扣1分 诊疗知情同意 制度

11、8 分 1 非患者本人签署的医疗文书 须由患者签署授权委托书 患者不 具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字并要注明与患 者的关系 1 非患者或法定代理人签署医疗文书 缺 授权委托书的扣5分 项 授权书重大缺陷 而无效 视为缺失 授权书不规范扣1分 2 非手术患者72h内病情谈话记录及时 内容符合规范 由于诊断未 明 基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天 须行知情告知记 录 2 缺知情告知记录扣5分 项 记录不规范 或缺陷 扣1分 3 特殊检查 特殊治疗 手术等的知情同意书中要有医疗替代方案 说明主要缺点 利于知情选择 入院后诊断治疗与病情有重大 变化 应有相关知情告知的记录 病危

12、 重 者要及时发病危 重 通知 要有患方的签字及时间 3 缺相应的知情同意书 病情告知记录 病危 重 通知扣5分 缺医疗替代方案和 说明扣2分 未有选择性说明扣1分 知情 同意内容有缺陷扣1分 4 自动出院 选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签 字 患方拒绝签字的要说明原因 4 缺知情同意扣5分 项 内容有缺陷扣1 分 患方拒绝签字未说明原因扣2分 病历内涵质量 10分 1 首次病程记录对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳 写出本病例特点 1 病史未归纳出特点扣1分 完全拷贝入院 记录现病史内容的 扣2分 二 医 疗 核 心 制 度 相 关 记 录 围手术期病历 讨论及记录

13、含手术安全核 查制度 10 分 第 4 页 共 5 页 2 首次病程记录根据病例特点 分析诊断依据作出初步诊断 如诊 断不明应写鉴别诊断分析 2 诊断依据不充分扣1分 需写鉴别诊断 如缺扣2分 如不全面扣1分 3 首次病程记录中诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排 3 无诊疗计划扣2分 诊疗计划不全 检查或治疗措施不具体 扣1分 4 重要化验 特殊检查 病理检查等的结果要有记录和分析其临床 意义 有处理措施 效果观察 4 重要辅助检查报告结果有异常 无记录 与分析扣2分 5 补充 修正诊断 本次就诊过程中需要处理的基础疾病的诊断 在病程录中有相应诊断依据的记录 5 未记录扣2分 内容有缺陷或记

14、录不完整 扣1分 6 日常病程记录重点突出 无不合理复制 6 不合理复制病程记录扣2分 内容不规范扣1分 住 院 病 案 首 页 填 写 基本信息准确 14分 医院和患者的基本信息填写完整 准确 漏填 错填同样扣分 A类扣 4分 项 B类扣2分 项 C类扣1分 项 D类扣0 5分 项 A类 新生儿入院体重 新生儿出生体重 病案号 B类 性别 C类 出生日期 年龄 医疗付费方式 D类 健康卡号 患者姓名 出生地 籍贯 民族 身份证号 职业 婚姻状况 现 住址 电话号码 邮编 户口地址及邮编 工作单位及地址 单位电话及邮编 联 系人姓名 关系 地址 电话号码 住院过程信息 26分 患者出入院途径

15、时间 科别等住院过程信息完整 准确 漏填错 填同样扣分 A类扣4分 项 B类扣2分 项 C类扣1分 项 D类扣 0 5分 项 A类 离院方式 B类 入院时间 出院时间 住院实际天数 出院科别 是否有31天再住院计划 C类 入院途径 入院科别 转科科别 D类 医疗机构名称 医疗机构代码 入院 病房 出院病房 科主任 主任 副主任 医师 主治医师 住院医师 进修医师 实习医师 责任护士 编码员 病案质 量 质控医师 质控护士 质控日期 医嘱转院 拟接收医疗机构名称 医嘱 转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 拟接收 医疗机构名称 二 医 疗 核 心 制 度 相 关 记 录 病历内涵质量 10分 第 5

16、页 共 5 页 诊疗信息 50 分 1 诊断正确 完整 规范 编码符合要求 2 手术及操作填写完整 编码符合要求 漏填 错填同样扣分 A类扣 4分 项 B类扣2分 项 C类扣1分 项 D类扣0 5分 项 A类 出院主要诊断 主要诊断编码 其他 诊断 其他诊断编码 主要手术或操作名 称 主要手术或操作编码 B类 入院病情 病理诊断 病理诊断编码 切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间 其他手术或操作名称 其他手术或操作 编码 手术及操作日期 C类 门 急 诊诊断 门 急 诊诊断疾 病编码 麻醉方式 D类 损伤 中毒 外部原因 损伤 中毒 外部原因疾病编码 病理号 药物过敏 死亡患者尸检 血型RH因子

17、 手术级别 手术及操作医师 术者 一助 二助 麻醉医师 费用信息 6分 住院费用分类规范 与医嘱吻合 漏填 错填同样扣分 A类4分 项 D类0 5分 项 A类 总费用 D类 综合医疗服务类 诊断类 治疗类 康复类 中医类 西药类 中药类 血液 和血制品类 耗材类 其他类共10类29项 省五项 4分 省五项填写完整 漏填 错填同样扣分 B 类2分 项 B类 单病种管理 临床路径管理 亮点 不足 备注 1 同一缺陷内容如涉及重复扣分的 按就高原则扣分 不累计 2 除首 页外 评分标准中未特别说明扣分值大于2分的 每一条目扣分上限为2分 检查专家可结合实际情况酌情扣分 最小扣分值为0 5分 3 抗菌药物开 具权限 输血申请医师资质采用记录医师姓名 由医院提供依据进行核查的方式进行 检查日期 检查专家签名 省病历质控中心制 住 院 病 案 首 页 填 写