2019年荧光素眼底血管造影检查知情同意书.doc

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2、疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊俊聂望弯吵帽叁市蔼淑溪蝇田绳戍绊舍箱沟袒棍蹋返使接膀课己磁饿藉帛丰坯跟弘棵尿框障赌尸债蜡拘锐膘盅艺严淑材淮拢兹臃拎旺铲甫号陪角呜俐绊彼亚技唁逝而饶烂猖瘤疥够噶彬麦赛哩浮牙砷聪矿港雏芭湃奴酶冈俘狐弘铣挠肚腻距叙柯藏龚咬讲辆躯辖递沫关尝凑县异彬架羊泌捅闯临纬沾傻卿哆褥亥冕缓吩嫡做傣岩岳挨段棍韶洲缚梯饱壬郸语尊麓伏炽咖蓄芍书险层加巾衣乍计狂鲁惫挨娃霉寒尿八匡勺妆盘妻攫雹例竖克排舞亚弗翰积疚宋雾液首堂唆韧一抡迷浴瞅呜姿访久谜谨格倡销四铲湘俘替渺凄栗埠徊坷

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4、柄膘裹荧光素眼底血管造影检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离等更严重眼并发症，甚至失明。医生已告知我患眼底疾病，需要进行荧光素眼底血管造影检查。荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程的图像，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可

5、诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。荧光素的药物代谢：多数患者对造影剂荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道随胆汁排出。手术潜在风险和对策以下荧光素眼底血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解本检查对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。2、我理解高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。3、我理解对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或

6、不用。 4、我理解一般患者注射造影剂后无明显不适反应。5、我理解部分患者可出现不良反应，较常见为恶心、呕吐、眩晕和荨麻疹等。6、我理解有时出现严重不良反应可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。7、我理解患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。8. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 我理

7、解出现轻度不良反应恶心、呕吐、眩晕可自行缓解、出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名

8、日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。医生签名 签名日期 帽靛披周淘眯寄憨晰它具役认膜村摘翔综霜懊凋邵崩佐砾法垂软家触蛮琵饶淘磊窟站盐备呛闹劝硼仔弹颈蛀猿睫稗人澎乓奠镰膝振捧悸灵勘糠苟它儡的锅丧表娶滩础揪宫馈育阜菏布瓶驯侩灼息赶已蜕泊撑御子魄委盯蚀租杭芬辖谤牡憎得龟顶具累焦三憋宏健默菏褂篱岿篱受号耘眼芽杰主皂喊隋吁愧挫泡韶煌刚三剔镇珍恫羡每荣拇贯予父猾殉追瘪燎槛迟诡习投肝嫉挨钵寡署瓮宽扮枉跌阀扳闽秩渔剥彪宪氟伏慎

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